Tabla 1. Características de la población de estudio.

Tabla 2. Análisis ROC para diferentes umbrales del número de componentes del cuestionario STOP-BA...

Tabla 3. ABC-ROC, sensibilidad, especificidad de STOP-BANG en combinación con otras variables clí...

Introducción

Los trastornos respiratorios del sueño son un grupo de condiciones de frecuente identificación en la práctica clínica. La apnea obstructiva del sueño (AOS) es la entidad más prevalente y se asocia con múltiples comorbilidades1-10, existiendo suficiente evidencia de que aumenta la mortalidad por todas las causas4.

La Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM, por sus siglas en inglés) recomienda que la detección de la AOS se incorpore en las evaluaciones de salud de rutina, fundamentalmente para ser utilizadas por no expertos11.

El cuestionario STOP-BANG (SBQ) fue desarrollado para catastro de la AOS del adulto12,13. Consta de 8 ítems que son; ronquido intenso (snoring), cansancio o fatiga (tired), apnea observada (observed), hipertensión (pressure), índice de masa corporal > 35 kg/m2 (body mass index), edad > 50 años (age), circunferencia del cuello ≥ 42 cm en varones o ≥ 40 cm en mujeres (neck) y sexo masculino (gender). Cada componente tiene un valor=1 y la máxima puntuación posible es 8. Tradicionalmente los pacientes se clasifican como; riesgo bajo (< 3), intermedio (3 o 4) y alto (>4) para padecer AOS12,13. SBQ ha sido validado en nuestro medio en pacientes con alta probabilidad clínica de AOS14-16. La sensibilidad y especificidad para hallar individuos con AOS varía de acuerdo al punto de corte12-16 y conocer este valor puede ser útil en la planificación de estrategias de tamizaje.

A pesar de su uso extenso en la práctica clínica, hay poca información sobre el desempeño diagnóstico del SBQ según el sexo17-19, debido a que las mujeres han sido infrarrepresentadas históricamente en múltiples aspectos de la investigación en la AOS20. Asimismo, la menor prevalencia de formas moderadas-severas del trastorno y la diferente presentación clínica en las mujeres, podrían influir en su desempeño17-19,21.

La hipótesis que planteamos es que, usando los mismos puntos de corte del SBQ para definir una prueba positiva, su capacidad diagnóstica podría ser diferente en mujeres y hombres.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la exactitud diagnóstica de SBQ según el sexo en una muestra de pacientes que completaron un estudio de sueño debido a sospecha clínica de AOS.

Material y métodos

Diseño del estudio:

Estudio transversal de un único centro.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional de conformidad con la Declaración de Helsinki y sus sucesivas enmiendas (Aprobación No. CRIHB #849, marzo de 2018).

Muestreo

No probabilístico consecutivo. Se analizó una base de datos de recolección sistemática en el laboratorio de sueño del Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina entre enero 2011 y enero de 2018. La estimación del tamaño muestral para obtener diferencias con el comparador se estimó en 350 observaciones (error alfa < 0.05).

Población de estudio

Se incluyeron pacientes adultos con sospecha de AOS quienes realizaron una poligrafía respiratoria (PR) diagnóstica en domicilio y completaron el cuestionario de STOP-BANG13.

Se excluyeron los trazados de PR con un tiempo total de registro válido menor a 240 minutos, estudios realizados para control de tratamiento (reducción de peso, dispositivo de avance mandibular, terapia posicional, cirugía de la vía aérea superior) y cuestionarios incompletos.

Mediciones

• Cuestionario STOP-BANG.

Todos los pacientes completaron la versión en español del cuestionario de STOP-BANG13 previamente a la realización de la PR. El riesgo para AOS se clasificó de acuerdo a las respuestas afirmativas en: 1) riesgo bajo (≤2 preguntas) 2) riesgo intermedio (3-4 preguntas) 3) riesgo alto (≥5 preguntas o 2/4 preguntas del STOP + género masculino o 2/4 preguntas del STOP + IMC > 35 kg/m2 o 2/4 preguntas del STOP + circunferencia del cuello >42 cm en hombres o >41 cm en mujeres).

• Poligrafía respiratoria

Los pacientes fueron instruidos para realizar registros de PR en domicilio mediante la técnica de autocolocación14-16. Se utilizaron polígrafos respiratorios modelo ApneaLink Plus y ApneaLink Air (ResMed®, Australia). Estos dispositivos miden flujo aéreo y ronquidos por presión nasal, esfuerzo toracoabdominal (banda cualitativa) y oximetría de pulso (Nonin®, XPOD®, USA).

El análisis de la señal de flujo aéreo fue secuencial (análisis automático con edición manual). Se usaron criterios internacionales para clasificar los eventos respiratorios21,22. Se definió apnea como reducción del flujo aéreo de >80% del basal por ≥10 segundos (s) y las hipopneas se consideraron como una reducción del flujo aéreo de ≥50% al 79% por un período ≥10 s. asociados a desaturaciones de ≥3%. El índice de apnea-hipopnea (IAH) se calculó como el número total de apneas e hipopneas por hora de registro válido para el análisis (eventos/hora = ev/h). Se consideró AOS de relevancia cardiovascular a un IAH≥15 ev/h.

Análisis estadístico

Se realizó estadística descriptiva y se reportó la media o mediana y sus medidas de dispersión (desvío estándar o percentiles 25-75%) según la distribución de las variables. Se calculó el área bajo la curva ROC, la sensibilidad (S), especificidad (Sp), razón de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) del STOP-BANG (método de prueba) comparado con un IAH superior a 5 y 15 ev/h (método de referencia) en la población total y en hombres y mujeres. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p< 0.05.

Resultados

Registramos 4255 pacientes con sospecha de AOS referidos para evaluación mediante PR. Debido a cuestionarios incompletos o falta de cumplimiento de los criterios de calidad preestablecidos para el estudio de sueño domiciliario, fueron excluidos 401. Finalmente, se analizaron 3854 casos, de los cuales 1482 (38.5%) representaron a las mujeres (Tabla 1).

El 82% del total obtuvo diagnóstico de AOS (IAH>5 ev/h) y el 48% un IAH≥15 (pacientes con riesgo cardiovascular elevado vinculado a AOS). La Tabla 1 expone las características de la población.

Desempeño para identificar IAH>5 ev/h

Tres componentes SBQ en cualquier combinación alcanzaron la mejor relación S/Sp para el diagnóstico de IAH>5 ev/h en la población total (S: 75%, Sp: 60% y AUC-ROC: 0.73) (Tabla 2).

La comparación hombres vs. mujeres mostró que el mejor desempeño en hombres se obtuvo con 4 componentes SBQ (S: 66, IC95%: 64-68, Sp: 67, IC95%: 62-72.5 AUC-ROC: 0.70), mientras que en mujeres 3 componentes tuvieron similar desempeño (S: 57, IC95%: 54-60, Sp: 75, IC95%: 71-79 AUC-ROC: 0.69) (Tabla 2).

Desempeño para identificar IAH≥5 ev/h

La prevalencia de AOS moderada (15≤IAH< 30) y severa (IAH≥30) fue mayor en hombres (23 vs. 29%) p: 0.001 y (10 vs. 27%) p: 0.001, respectivamente (Tabla 1).

Para la identificación de AOS moderada-severa, el criterio más útil fue el de 5 componentes en hombres (AUC-ROC: 0.669) y 3 componentes en las mujeres (AUC-ROC: 0.67) (Tabla 2).

Para un mismo número de componentes, las mujeres exhibieron mayor especificidad que los hombres para ambos criterios utilizados en el IAH (Tabla 2).

Los síntomas en el cuestionario SBQ (componentes STOP) e IMC elevado o circunferencia de cuello elevada no mejoró el desempeño diagnóstico del cuestionario (Tabla 3).

Discusión

Comunicaciones locales han demostrado diferencias en la prevalencia y en la presentación clínica de la enfermedad según el sexo, independientementedel IAH basal, la edad y las comorbilidades20. Así, las mujeres comunican menos frecuentemente ronquido intenso y apneas observadas, expresan menos somnolencia diurna excesiva y relatan más cansancio e insomnio20-23.
Por otro lado, la prevalencia de depresión en mujeres es mayor, resultando esta un confundidor24.

Idealmente, es deseable medir objetivamente a toda la población sospechada de AOS, que en el escenario actual significaría realizar un estudio de sueño al 20-30% de los adultos25. Para la priorización en las listas de espera, el conocimiento del desempeño de los cuestionarios de riesgo, como el SBQ en nuestro medio, permitiría administrar la derivación con criterios concretos.

Nuestro estudio, realizado en pacientes de la vida real e identificados desde la consulta ordinaria, expone que el desempeño de SBQ en mujeres fue diferente, por lo que respalda el uso de una puntuación alternativa con un punto de corte diferencial para cada sexo en la detección de AOS.

En nuestro análisis, el SBQ exagera la puntuación en los hombres, haciendo más probable que sean derivados para estudios de sueño bajo el paradigma de un punto de corte universal (y por lo tanto con menor especificidad), en concordancia con los hallazgos de Mou y cols.17 La descripción inicial otorga al cuestionario una interpretación simplificada, considerando el predominio masculino de la AOS, y descuida los matices específicos dependientes del sexo ignorando las discrepancias12,13,17.

Algunos autores han sugerido que las disparidades entre sexos en la AOS pueden resultar en infradiagnóstico en la población femenina durante las primeras etapas de la enfermedad (formas leves o poco aparentes)17. Un comentario aparte merece el hecho de que el último componente del SBQ es en sí mismo el sexo (gender), colaborando a que los hombres alcancen por defecto un puntaje más alto que las mujeres.

En nuestros resultados, la sensibilidad de SBQ es afectada por el sexo con mayor especificidad (estadísticamente significativa) en las mujeres. Este hallazgo puede explicarse, al menos en parte, por la diferente presentación clínica entre sexos, incluso con la misma gravedad de AOS, con hombres que presentan apneas más frecuentemente presenciadas y una mayor circunferencia del cuello y mujeres que exhiben mayor IMC y cansancio, tal como lo han descripto Pataka y cols.18

La asociación entre obesidad, AOS y sus complicaciones está bien establecida26,27. Nosotros encontramos mayor prevalencia y magnitud de obesidad en mujeres.

Se ha descripto en población femenina que la relación con el IAH estaría fundamentalmente influenciada por el IMC17,18. Sin embargo, cómo la obesidad interactúa con el sexo en la AOS y las influencias en su gravedad no se han dilucidado por completo17,27.

Asimismo, este análisis sugiere que un umbral de 3 o más componentes en mujeres con alto riesgo remitidas por sospecha clínica tendría la mejor capacidad de discriminación para identificar pacientes con AOS con riesgo cardiovascular aumentado.

Nuestro estudio adolece de múltiples limitaciones. Primero, se trata de un análisis retrospectivo de un único centro, con las limitaciones típicas de este tipo de diseño. Segundo, existe sesgo de derivación, ya que la población fue seleccionada y no es representativa de la población general. Tercero, existe un sesgo de selección, ya que somos un centro de referencia y el desempeño de SBQ podría ser diferente en atención primaria u otros escenarios. Por último, utilizamos como referencia el IAH obtenido de estudios simplificados, con una tasa de subestimación en el orden del 15%22.

Conclusiones

El conocimiento de las diferencias relacionadas con el sexo puede mejorar la aplicación clínica del SBQ en AOS, ya que las mujeres son evaluadas por criterios que se validaron en población mayoritariamente masculina.

Tres componentes de SBQ en cualquier combinación discriminan el 70% de las mujeres que padecen enfermedad moderada-severa con riesgo cardiovascular. En mujeres, el punto de corte de SBQ para clasificar riesgo intermedio-alto de AOS mostró menor sensibilidad y mayor especificidad.

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Exactitud del cuestionario STOP-BANG para la identificación de pacientes con apnea obstructiva del sueño: influencia del sexo

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