Tabla 1. Jerarquía de resultados en salud (outcome measures hierarchy), adaptada de Porter3. En el...

Tabla 2. Ejemplo para aplicación de mediciones de salud basada en valor en el contexto de cáncer ...

Figura 1. Percepción del paciente con respecto a los procesos y resultados de su cuidado.

1. Introducción

Del volumen al valor – la importancia de medir resultados y costos

A partir de nuestro primer artículo de una serie de 4 publicaciones sobre cuidados en salud basados en valor (SBV) pudimos entender que, a pesar de las enormes inversiones en tecnología, infraestructura y tratamientos innovadores, persiste una paradoja inquietante: los resultados de salud de los pacientes no han mejorado al mismo ritmo que el aumento sostenido de los costos sanitarios1. Tradicionalmente, los sistemas de salud han recompensado el volumen de servicios prestados más que el valor generado; es decir “mejorar los resultados de los pacientes”. Sin una mejora cuantificable en términos de “resultados” medibles, no hay valor. Esto ha conducido a una atención fragmentada, costosa e ineficiente, donde con frecuencia “se mide solo lo que es fácil de medir, en lugar de lo que realmente importa para los pacientes”. En contraste, la SBV surge como un enfoque transformador que busca “centrar la atención en los resultados de salud obtenidos por los pacientes en relación con los costos”. En un sistema de SBV, el valor se define justamente como “los resultados de salud por cada peso o recurso gastado para alcanzar estos resultados”, incorporando no solo los desenlaces clínicos sino también la satisfacción del paciente y la adecuación de la atención recibida2. En palabras de Porter, “la medición, reporte y comparación de resultados son los pasos más importantes para lograr la mejora de los resultados, y poder tomar buenas decisiones que lleven a la reducción de costos”3.

Para avanzar hacia un modelo basado en valor, es indispensable construir una cultura de medición rigurosa tanto de resultados o desenlaces (u outcomes) como de costos. Solo midiendo lo que ocurre con la salud de nuestros pacientes, junto con el costo y/o qué recursos se consumen para lograr estos desenlaces, podremos identificar oportunidades de mejora, comparar nuestro desempeño con pares (benchmarking) y asegurar que estamos enfocando los esfuerzos en lo que realmente importa al paciente y no en indicadores aislados de proceso. En este segundo artículo de esta serie profundizaremos en cuatro tipos fundamentales de mediciones en SBV y cómo contribuyen a impulsar un sistema de salud más eficiente, equitativo y centrado en el paciente.

2. Medición de los resultados clínicos

a. Medir la salud obtenida

En SBV, los resultados clínicos se refieren a desenlaces objetivos de la atención médica en términos de salud del paciente. Incluyen métricas tradicionales como tasas de supervivencia, complicaciones, readmisiones, control de la enfermedad, recuperación funcional, etc., que suelen ser registradas por los profesionales de la salud. Estos resultados representan, en definitiva, los verdaderos outputs de la atención, por oposición a los procesos realizados. Por ejemplo, en pacientes con infarto de miocardio (IAM), la mortalidad intrahospitalaria o la tasa de reinfarto son resultados clínicos críticos. En cambio, el tiempo transcurrido desde que un paciente llega a la sala de emergencias con un diagnóstico de IAM hasta que se realiza la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria es un indicador de proceso. En una cirugía electiva, la ausencia de complicaciones mayores y la recuperación funcional del paciente son igualmente resultados clínicos relevantes para el paciente, mientras que, sin embargo, ningún único indicador clínico capta plenamente el éxito de la atención. Para cualquier condición médica, existe un conjunto multidimensional de resultados que en su conjunto definen el éxito terapéutico. Un paciente oncológico, por ejemplo, valora no solo la supervivencia, sino también la remisión de la enfermedad, la conservación de funciones (por ejemplo, poder alimentarse o hablar tras un cáncer de cabeza y cuello) y la ausencia de efectos adversos significativos. Por ello, Porter y cols. proponen un “orden jerárquico de resultados” (outcome measures hierarchy) que organiza los desenlaces en tres niveles jerárquicos, de acuerdo con su horizonte temporal e importancia para el paciente. En el Nivel 1 se ubican los resultados de salud finales o más importantes: el estado de salud alcanzado (o retenido) gracias al tratamiento. Aquí se incluyen indicadores como la supervivencia y el grado de recuperación o salud logrado (por ejemplo, cura de la enfermedad, recuperación funcional máxima). En el Nivel 2 se consideran resultados relacionados al proceso de “recuperación”: la rapidez y facilidad con que el paciente recupera la salud. Esto abarca aspectos como el tiempo necesario para la recuperación (ejemplo: tiempo hasta volver a las actividades normales) y los eventos adversos o complicaciones a corto plazo que ocurren durante el proceso de cuidado (por ejemplo, efectos secundarios de tratamientos, errores o complicaciones quirúrgicas). Finalmente, el Nivel 3 incluye resultados a largo plazo, es decir, la sostenibilidad de la salud lograda: la ausencia de recidivas o reaparición de la enfermedad y cualquier consecuencia tardía del tratamiento (por ejemplo, secuelas o enfermedades inducidas por la atención recibida) (Tabla 1)4.

Implementar la medición de resultados clínicos con este enfoque integral requiere definir para cada condición médica cuál es el conjunto adecuado de métricas en cada nivel. Esto implica un trabajo multidisciplinario para acordar qué resultados importan más al paciente (por ejemplo, para artritis de rodilla podría ser el alivio del dolor y la recuperación de la movilidad en el Nivel 1, el tiempo de rehabilitación en Nivel 2, y la ausencia de reoperaciones en Nivel 3). Importantes iniciativas internacionales como ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) han desarrollado conjuntos estandarizados de medidas de resultado para numerosas enfermedades, justamente para facilitar comparaciones entre instituciones y estimular el benchmarking en calidad asistencial5. Disponer de indicadores estandarizados y comparables es fundamental. Para poder evaluar el impacto de la implementación de SBV, resulta esencial contar con procesos de benchmarking, es decir, comparación sistemática de resultados. Esto solo es posible si todos los actores del sistema utilizan medidas estandarizadas de resultados. En nuestro hospital, adoptar estas métricas nos permitiría compararnos con centros pares a nivel nacional e internacional, e identificar brechas de desempeño y oportunidades de mejora concreta en la atención.

Como veremos a lo largo de esta revisión, la medición de resultados clínicos es la piedra angular para gestionar por valor. Mejorar un resultado clínico; por ejemplo, reducir las complicaciones postoperatorias de una cirugía compleja, redunda directamente en beneficios para el paciente (menos sufrimiento) y también suele reducir costes (menos reintervenciones o estancias prolongadas). De hecho, “el aspecto más simple y potente para reducir costos y mejorar valor es la mejora de los resultados”. En suma, medir sistemáticamente los desenlaces clínicos relevantes nos enfoca en el verdadero norte de la atención: lograr la mejor salud posible para nuestros pacientes.

b. Resultados reportados por los pacientes: la perspectiva del que padece la enfermedad

No todos los aspectos importantes de un resultado de salud pueden capturarse con análisis clínicos o exámenes objetivos. Muchas veces solo el propio paciente puede informarnos sobre ciertos desenlaces: el nivel de dolor que siente, su capacidad percibida para realizar actividades cotidianas, su calidad de vida, su estado de ánimo o síntomas que no son visibles en estudios. Los patient-reported outcome measures (PROMs), o resultados reportados por los pacientes, son instrumentos estandarizados (generalmente cuestionarios validados) mediante los cuales el paciente proporciona información directa sobre su salud, sin interpretación por parte del médico. Estas medidas típicamente evalúan dimensiones como síntomas físicos (dolor, fatiga), función física (movilidad, autocuidado), bienestar mental (ansiedad, depresión) y calidad de vida relacionada con la salud, entre otros.

Incorporar PROMs al conjunto de métricas de valor es fundamental por varias razones. Primero, muchos tratamientos buscan mejorar cómo “se siente y funciona” el paciente, más allá de alterar un marcador biomédico. Por ejemplo, en un paciente con artrosis de rodilla, reducir el dolor y mejorar la movilidad percibida son resultados tan importantes como las imágenes radiológicas; en un tratamiento oncológico paliativo, aliviar síntomas y mejorar la calidad de vida es el objetivo primario. Si no medimos esos aspectos, podríamos declarar un éxito clínico basándonos en datos duros mientras el paciente aún sufre un pobre estado funcional. Segundo, los PROMs permiten personalizar la atención al conocer directamente las preocupaciones y prioridades del paciente, el equipo de salud puede tomar decisiones más alineadas con sus valores. Tercero, a nivel agregado, los PROMs ofrecen una forma de comparar resultados entre instituciones que realmente reflejen el beneficio desde la óptica del paciente, enriqueciendo el análisis de valor más allá de los indicadores clínicos tradicionales.

Un claro ejemplo de la utilidad de PROMs son los cuestionarios de calidad de vida en pacientes oncológicos (ejemplo: EORTC QLQ-C30), que evalúan síntomas como dolor, náuseas, fatiga, insomnio, aspectos emocionales y sociales. Dos hospitales podrían tener la misma tasa de supervivencia a 5 años para cierto cáncer (resultado clínico), pero mediante PROMs podríamos observar que en uno de ellos los pacientes refieren sistemáticamente mejor bienestar y menor dolor durante el tratamiento que en el otro. Esa información es crucial para identificar prácticas clínicas que marcan la diferencia en la experiencia del paciente.

Los PROMs ya se utilizan en ensayos clínicos y cada vez más en la práctica asistencial. En nuestro medio, algunas instituciones han comenzado a implementarlos en áreas como rehabilitación, salud mental y seguimiento de enfermedades crónicas, aunque su adopción sistemática aún es incipiente. La literatura señala que “los PROMs y los PREMs (patient-reported experience measures, ver más adelante) deberían convertirse en los indicadores clave de desempeño de los hospitales” que aspiran a brindar valor6. Para lograrlo, es necesario seleccionar instrumentos validados en nuestro contexto cultural e integrarlos al flujo de trabajo clínico (por ejemplo, que el paciente complete un cuestionario digital en la sala de espera, cuyos resultados se visualicen en la historia clínica electrónica). Cabe destacar que medir resultados reportados por pacientes no es suficiente por sí solo: debemos también utilizar esa información para mejorar la atención. Por ejemplo, en un servicio de cardiología, si recolectamos regularmente un PROM de capacidad física (por ejemplo, el cuestionario de Kansas City para insuficiencia cardíaca) y detectamos que muchos pacientes poscirugía siguen reportando baja capacidad funcional a los 6 meses, ello podría llevarnos a reforzar programas de rehabilitación cardíaca o seguimiento más estrecho. Asimismo, a nivel institucional, los PROMs pueden incorporarse en tableros de control para monitorear la evolución de la salud percibida de nuestras poblaciones de pacientes y evaluar el impacto de intervenciones.

En resumen, los PROMs aportan la voz del paciente a la ecuación de valor. Complementan los datos clínicos duros con información sobre síntomas, funcionamiento y bienestar que solo quien experimenta la enfermedad puede proveer. Integrar esa voz de manera sistemática nos acerca a una atención verdaderamente centrada en el paciente, uno de los pilares centrales del modelo de SBV. Como reza un principio adoptado en esta filosofía: “nada sobre el paciente sin el paciente”.

c. Experiencia del paciente: calidad de la atención percibida

Además de los resultados de salud, el cómo se brinda la atención médica es un componente esencial del valor desde la perspectiva del paciente. Los patient-reported experience measures (PREMs), o medidas de experiencia reportada por los pacientes, evalúan la experiencia o vivencia del paciente durante el proceso de atención: por ejemplo, su nivel de satisfacción con la comunicación del médico, la accesibilidad y comodidad del servicio, el trato recibido por el personal, la coordinación de la atención, o incluso si sintió que participó en las decisiones sobre su salud. A diferencia de los PROMs, que se centran en estados de salud, los PREMs indagan percepciones sobre el proceso de atención y el sistema sanitario.

¿Por qué importan los PREMs en un modelo de SBV? En primer lugar, una buena experiencia del paciente es valiosa en sí misma como objetivo de calidad. La dignidad, el respeto y la empatía con que tratamos al paciente tienen un impacto directo en su bienestar. En segundo lugar, la experiencia influye en resultados: un paciente que comprende bien las indicaciones y confía en su equipo de salud probablemente cumplirá mejor el tratamiento y tendrá mejores resultados clínicos. Por el contrario, una mala experiencia (ejemplo, sentirse desinformado, desatendido o enfrentarse a largas demoras) puede derivar en ansiedad, mala adherencia o abandono del seguimiento. Tercero, los PREMs reflejan aspectos organizativos, como coordinación entre profesionales, trámites administrativos, tiempos de espera, que afectan la eficiencia y pueden generar costos innecesarios si no se gestionan (por ejemplo, duplicación de estudios por mala comunicación, consultas repetidas por falta de información clara, etcétera).

Los PREMs suelen recabarse mediante encuestas estandarizadas de satisfacción o experiencia. Un ejemplo conocido es la encuesta HCAPHS utilizada en hospitales de EE.UU., que pregunta sobre la comunicación médico-paciente, la atención de enfermería, la limpieza, el manejo del dolor, entre otros aspectos de la hospitalización7,8. En Argentina y otros países de la región, muchos hospitales cuentan con encuestas de satisfacción al alta, aunque su uso sistemático para mejora continua no siempre está instaurado. Con la adopción de SBV, se espera dar un rol protagónico a estas métricas de experiencia junto con las de resultados. De hecho, en las Unidades de Práctica Integrada (UPI), modelo organizativo propuesto por Porter, se establece que “existen indicadores de resultados reportados por paciente y de experiencia reportada por pacientes” como parte del monitoreo rutinario de desempeño de la unidad9. Un ejemplo práctico: nuestro Hospital Británico, como centro universitario terciario, atiende casos complejos que a menudo implican múltiples interconsultas y tratamientos prolongados. Medir la experiencia del paciente en estas travesías clínicas puede revelar cuellos de botella y oportunidades de mejora en la atención. Imaginemos el recorrido de un paciente sometido a cirugía de ligamento de rodilla: ¿Cómo evalúa el paciente la información y preparación prequirúrgica brindada? ¿Y su experiencia el día de la cirugía en cuanto a puntualidad, trato y confort? ¿Cómo percibe el seguimiento en la rehabilitación y las explicaciones sobre cuidados en casa? El proceso permite evaluar la experiencia del paciente en las diferentes etapas de la atención:

• Antes: calidad de la información recibida sobre la intervención y sus implicancias, facilidad para gestionar consultas y autorizaciones, tiempos de espera para turnos, cantidad de trámites y consultas previas, costos de bolsillo incurridos, etcétera;

• Durante: cumplimiento del horario programado, trato humanizado, ausencia de complicaciones intraoperatorias, claridad de las instrucciones al alta (medicación, alarmas, próximos controles);

• Y después: evaluación en controles posteriores, impacto en las actividades de la vida diaria durante la rehabilitación, tiempo hasta retomar la normalidad, y sensación de “alta definitiva” una vez recuperado.

Todos estos elementos configuran la experiencia total del paciente y tienen influencia en los resultados y costos (por ejemplo, demoras excesivas pueden empeorar un cuadro o aumentar gastos). Incorporar esta retroalimentación del paciente nos permite rediseñar procesos: mejorar la educación prequirúrgica, simplificar trámites administrativos, coordinar mejor las altas y el seguimiento, etc., todo lo cual redunda en mayor valor. En síntesis, las PREMs nos ayudan a “ver el sistema con ojos del paciente” y a detectar si estamos verdaderamente brindando una atención centrada en sus necesidades. Una métrica clínica excelente pierde brillo si la experiencia del paciente fue deficiente. La SBV aboga por excelencia tanto en resultados objetivos como en la vivencia subjetiva del cuidado. Al igual que con los PROMs, medir experiencia no es el fin sino el medio: el objetivo es utilizar esa información para impulsar mejoras. Muchos cambios de alto impacto en calidad (por ejemplo, implementar navegadores de pacientes para guiarlos en su recorrido, establecer líneas telefónicas de seguimiento posalta, reducir tiempos de espera en consultorios) surgen directamente de escuchar la voz del paciente a través de PREMs. En nuestro hospital, una cultura que valore estas métricas podría motivar desde pequeñas acciones (ejemplo, recordatorios proactivos de citas, encuestas breves tras cada atención ambulatoria) hasta grandes proyectos de rediseño de servicios enfocados en la comodidad y accesibilidad para el paciente (Figura 1).

d. Métricas de desempeño: más allá de los resultados, midiendo la eficiencia y la calidad del proceso

Las métricas de desempeño (también llamadas métricas de performance o de desempeño) constituyen el cuarto pilar de la medición en SBV. Bajo este término englobamos indicadores que miden qué tan bien funciona nuestro sistema o proceso de atención en términos operativos y de calidad técnica, complementando a los resultados finales. Aquí entrarían, por ejemplo, indicadores de proceso (adherencia a guías clínicas, tiempos de espera, continuidad del cuidado), indicadores de utilización de recursos (duración de estancias hospitalarias, tasas de uso de ciertos estudios o tratamientos), y métricas de productividad o eficiencia (costos por caso, que abordaremos en la siguiente sección, número de pacientes atendidos por equipo, etc.). También podemos incluir indicadores de seguridad del paciente (eventos adversos, infecciones hospitalarias, errores de medicación) que, si bien son resultados negativos, a menudo se tratan como métricas de desempeño de la organización. En un modelo SBV, estas métricas son importantes porque permiten monitorear si la atención se está brindando de la manera más eficaz y eficiente para lograr los resultados deseados. Por ejemplo, sabemos que para muchas cirugías la demora en iniciar la rehabilitación postoperatoria impacta los resultados funcionales; un hospital podría entonces medir el indicador “porcentaje de pacientes que inician rehabilitación dentro de las 48 hs del alta” como métrica de desempeño clave para asegurar un buen resultado. Otro ejemplo: el tiempo que toma diagnosticar e iniciar tratamiento en enfermedades oncológicas influye en la supervivencia (un resultado Nivel 1); por tanto, medir indicadores como “tiempo desde primera consulta hasta inicio de tratamiento” (un indicador de proceso) ayuda a identificar demoras evitables que, al corregirse, mejoran el valor final para el paciente. En este sentido, los procesos importan porque son medios para lograr mejores resultados. Si bien la medición principal debe ser de resultados, “las mejoras de proceso son importantes tácticas” que colaboren con obtener desenlaces deseables, pero que no los sustituyen la medición de estos. Es decir, debemos medir el desempeño de los procesos siempre vinculado a su impacto en resultados, no perder de vista la meta final.

Un área clave de métricas de desempeño es la gestión de flujos y tiempos. En una UPI, por ejemplo, podría evaluarse la demora total en la travesía del paciente: desde que ingresa al sistema hasta que recibe la intervención o resolución de su problema. Reducir esperas y movimientos innecesarios en este recorrido aumenta el valor al paciente (menos tiempo enfermo, menos trámites) y suele reducir costos al sistema. En este sentido podemos comparar una UPI con una línea de producción industrial: la performance clínica podría medirse a través de las demoras en el proceso (tiempo total de proceso) y el tiempo total de atención, dos métricas en conflicto que deben estar balanceadas para que la performance sea aceptable. En otras palabras, la eficiencia (no hacer esperar de más al paciente) debe equilibrarse con la efectividad clínica (tomarse el tiempo necesario para una atención de calidad). Encontrar ese balance óptimo es parte del desafío gerencial en SBV, y solo puede lograrse midiendo continuamente estos parámetros de desempeño.

Otra métrica de desempeño relevante es la variabilidad en la práctica clínica. Si en un mismo servicio, para pacientes similares, observamos grandes diferencias entre profesionales en la indicación de ciertas pruebas diagnósticas o en la duración de las internaciones, eso podría señalar oportunidades de estandarización para eliminar desperdicios (intervenciones que no aportan valor). La medición de indicadores de proceso unida a análisis de variabilidad clínica puede destapar áreas donde aplicar mejoras basadas en evidencia. De hecho, una de las acciones recomendadas en SBV es “eliminar la variabilidad entre profesionales” en la atención de una misma condición, mediante consenso en guías y protocolos. Para verificarlo, hay que medir: tasa de adherencia a la guía, cumplimiento de listas de verificación, etc. En la práctica, instituciones líderes en SBV suelen manejar tableros de control donde se integran resultados clínicos, PROMs, PREMs y también indicadores de proceso y cumplimiento, lo que da una visión holística del desempeño.

En cuanto a la comparación externa, las métricas de desempeño permiten hacer benchmarking operacional. Por ejemplo, comparar nuestra tasa de infecciones quirúrgicas o nuestro tiempo de espera promedio para cirugías con estándares internacionales o con otros hospitales nacionales nos indica dónde estamos posicionados. A menudo, las diferencias en desempeño apuntan a factores organizativos: procesos de esterilización, número de quirófanos disponibles, coordinación entre servicios, etc. Aprender de la institución con mejores métricas puede guiar mejoras locales; es decir, realizar un benchmarking efectivo requiere compararse con los mejores y aprender de ellos en un ciclo de mejora continua. Idealmente, en SBV el benchmarking “no debería ser la excepción sino la regla, pues es un poderoso instrumento de motivación” para elevar nuestros estándares de calidad y eficiencia.

En resumen, las métricas de desempeño proveen el termómetro del funcionamiento de nuestros procesos asistenciales. Combinadas con los resultados clínicos, PROMs y PREMs, completan el panorama necesario para gestionar bajo el paradigma de valor. Un resultado insatisfactorio (ejemplo, baja tasa de control de hipertensión en pacientes) se puede desglosar en métricas de proceso (¿estamos cumpliendo protocolos?, ¿los pacientes están acudiendo a controles?, ¿el acceso a medicación es adecuado?), y así identificar causas y soluciones. La medición basal y seguimiento periódico de estos indicadores permite evaluar el impacto de cualquier intervención de mejora. Por ello, al implementar proyectos SBV, se recomienda siempre establecer la situación base (“medición basal”) de resultados y procesos, y luego realizar mediciones posintervención con los mismos indicadores para objetivar los avances. La gestión clínica dejará de basarse en percepciones para apoyarse en datos objetivos (Tabla 2).

3. Medición de costos a lo largo del ciclo de atención:
el denominador del valor

Hemos descrito cómo medir aquello que constituye el numerador del valor (los resultados de salud). Pero tan importante como ello es medir rigurosamente el denominador: los costos incurridos para alcanzar esos resultados. En el modelo SBV, no hablamos simplemente de costos por procedimiento aislado, sino del costo total a lo largo de todo el ciclo de atención de una condición médica. Esto incluye todos los recursos consumidos: consultas, estudios diagnósticos, tratamientos (quirúrgicos o médicos), hospitalizaciones, rehabilitación, medicamentos, insumos, e incluso costos indirectos relevantes (por ejemplo, tiempo de profesionales, administración) relacionados con la atención del paciente desde el inicio hasta el final del proceso asistencial de esa condición. La razón es clara: para valorar la eficiencia y crear valor, debemos evitar el “ahorro falso” de recortar gastos en un punto que generen peores resultados o mayores costos posteriores. Solo entendiendo el costo completo por paciente podemos identificar oportunidades de reducir gastos que no afecten negativamente los resultados, o mejor aún, que los mejoren.

Medir costos en salud con esta visión no es banal. Tradicionalmente, los costos se contabilizan por departamentos o por prestaciones (por ejemplo, costo por día de internación, por cirugía, etc.), pero esto no muestra cuánto costó atender a un paciente determinado con diabetes durante 1 año incluyendo consultas, emergencias, internaciones por complicaciones, medicamentos, etc. Para adoptar la perspectiva SBV se necesitan metodologías analíticas específicas. Una de las metodologías recomendadas es el time-driven activity-based costing (TDABC), que asigna costos a cada paso del proceso de atención en base al tiempo empleado y el costo por minuto de los recursos utilizados. Esta metodología fue aplicada por Kaplan y Porter en varios hospitales demostrando su utilidad para descubrir procesos ineficientes10. Los costos por analizar son los correspondientes al ciclo completo de atención determinado para la UPI. El costeo adecuado de cada paso de la atención permite entender los costos incurridos en conseguir determinado resultado en salud basándose en los recursos utilizados11. Es decir, si no medimos bien los costos por paciente, corremos el riesgo de decisiones mal informadas que perjudiquen tanto la salud del paciente como la sostenibilidad financiera.

Un caso ilustrativo podría ser el de la atención de pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Imaginemos que se implementa un protocolo de código ACV que incluye evaluación rápida y trombólisis en los casos indicados. Este protocolo puede tener un costo inmediato mayor (medicación cara, uso intensivo de tomografía, personal de guardia altamente entrenado), pero si es exitoso reduce la discapacidad y la necesidad de rehabilitación prolongada o cuidados crónicos a largo plazo. Si medimos solo el costo hospitalario agudo, podríamos concluir que tratar al ACV con trombolítico es “costoso”; pero si medimos el costo total en 1 o 5 años y consideramos los resultados (menos pacientes con secuelas severas), posiblemente el costo total por paciente con buen resultado sea menor que el de pacientes no tratados que requieren años de cuidados. La SBV nos fuerza a esta mirada global. En la práctica cotidiana de nuestro hospital, avanzar en la medición de costos implica varias acciones: primero, definir con claridad el ciclo de atención de cada condición clínica priorizada (inicio y fin, y pasos intermedios). Segundo, mapear los procesos y actividades de ese ciclo. Tercero, estimar el tiempo y recursos utilizados en cada actividad (tiempo de profesionales, uso de quirófanos, consumibles, etc.). Cuarto, asignar costos unitarios a esos recursos (ejemplo, costo por minuto de cirujano, costo por análisis de laboratorio, etc.). Quinto, calcular el costo total por paciente agregando todos los componentes. Esta tarea requiere sin duda un trabajo conjunto de los clínicos con administración y finanzas, apoyado en sistemas de información robustos. Pero sus frutos son enormes: al revelar dónde se gasta realmente el dinero en el proceso, a veces se descubren áreas de ineficiencia (por ejemplo, esperas administrativamente inducidas que consumen horas-cama inútiles) o intervenciones costosas que no aportan gran beneficio.

Un hallazgo típico de estudios TDABC es que una proporción sorprendente del costo total de atención está en actividades que no agregan valor percibido (redundancias, trámites, esperas). Al eliminar o reducir esas actividades, se baja el costo sin impactar negativamente el resultado, incluso a veces mejorándolo, al acortar tiempos de recuperación.

Por último, medir costos junto con resultados permite el análisis de valor propiamente dicho. Es decir, podemos relacionar cuánto nos costó lograr cierto resultado. Supongamos que implementamos una nueva técnica quirúrgica mínimamente invasiva que cuesta más en insumos que la convencional, pero los pacientes se recuperan antes y con menos complicaciones. Midiendo resultados y costos, podremos demostrar si el costo adicional se ve compensado por mejores resultados (por ejemplo, estancias más cortas, menos reintervenciones). Si el valor outcome/costo es superior, sabremos que la nueva técnica vale la pena; si no, reevaluaremos su uso. Del mismo modo, esta analítica es esencial para modelos de pago basados en valor: por ejemplo, contratos bundled o paquetes por episodio de cuidado, donde al proveedor se le paga un monto fijo por lograr ciertos resultados en una condición. Para que el hospital no pierda dinero en esos contratos, debe conocer muy bien sus costos internos y enfocarse en mejorar resultados para evitar gastos de falla (complicaciones, rehospitalizaciones). Vemos, así, cómo la transparencia en costos y resultados empodera a la institución para negociar mejores modelos de pago y demostrar a financiadores y pacientes el valor de su servicio. Actualmente, en Latinoamérica estos esquemas de pago por desempeño o por valor son todavía escasos (solo el 3% de las instituciones han implementado modelos de pago alternativos basados en desempeño), pero es de esperar que cobren fuerza en los próximos años, y estaremos mejor preparados si ya manejamos datos de valor2.

4. Conclusiones: hacia una
cultura de valor en nuestro hospital

Implementar CSBV en un hospital universitario de alta complejidad como el nuestro es un desafío ambicioso pero alcanzable. Un mensaje central de este artículo es que no se puede mejorar lo que no se mide. La medición sistemática de resultados clínicos, resultados reportados por pacientes (PROMs), experiencia del paciente (PREMs) y métricas de desempeño nos provee el mapa para identificar dónde estamos generando valor y dónde tenemos brechas. Estas mediciones enfocan a todo el equipo en un objetivo común: mejorar lo que verdaderamente le importa al paciente, utilizando los recursos de forma inteligente. Asimismo, integrar la dimensión de costos a lo largo del ciclo completo de atención nos permite entender la relación costo-efectividad real de nuestras intervenciones e iniciativas de mejora.

La transición hacia SBV no ocurrirá de la noche a la mañana. Requiere liderazgo, capacitación y un cambio cultural para abrazar la transparencia de resultados (incluyendo admitir dónde hoy estamos por debajo de lo esperado). Requiere también invertir en sistemas de información que capturen PROMs/PREMs y costos de manera integrada. No obstante, los beneficios esperados, tanto para pacientes como para la institución, justifican con creces el esfuerzo. Nuestro hospital, con su tradición en calidad y compromiso con los pacientes, está en una posición óptima para liderar este cambio en la región.

En conclusión, al medir resultados y costos con enfoque de valor, ponemos al paciente verdaderamente en el centro de nuestras decisiones. Cada indicador pasa de ser un número más, a convertirse en una brújula que guía acciones concretas: reducir una infección, mejorar una experiencia, eliminar un desperdicio, reequilibrar un presupuesto hacia lo que sí aporta valor. Como reflexionamos en la primera entrega, “¿cómo puede nuestro hospital dar el primer paso en este camino?”. La respuesta probablemente inicia por aquí: midiéndolo todo, y midiéndolo bien. Solo así sabremos dónde estamos, qué importa mejorar y si los cambios emprendidos efectivamente logran mejores resultados al menor costo posible, en otras palabras, si estamos cumpliendo nuestro compromiso de entregar valor.

1. Bottaro FJ, Teijeiro ME, García Elorrio E. ¿Qué es la salud basada en valor y por qué es relevante para nuestro hospital? Fronteras en Medicina 2025;20:35-41.

2. García Elorrio E, Teijeiro ME, Hreczuch N, García C. Hacia la Salud Basada en Valor en Latinoamérica: reporte de mejores prácticas y guía de implementación. Buenos Aires: Departamento de Calidad, Seguridad del Paciente y Gestión Clínica, IECS; 2021. Disponible en: https://iecs.org.ar/calidad-de-atencion-medica-y-seguridad-del-paciente/comunidad-de-salud-basada-en-valor/; consultado el (08/1/2024).

3. Porter ME, Teisberg EO. What is value in health care? N Engl J Med 2010;363:2477-81.

4. Porter ME. Value in Health Care – Defining and Measuring Health Outcomes. Harvard Business School Working Paper, 2010.

5. International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). Standard Set – Patient-Centered Outcomes; consultado el (08/1/2025).

6. Teijeiro ME, Giménez LA, García CE, Fernández Pazos A, García Elorrio E. Unidad de Prácticas Integradas – Manual de Implementación. Comunidad de Aprendizaje SBV. IECS, abril 2025. Acceso julio 2025: https://cicsp.org/wp-content/uploads/2025/05/ABRIL-2025-Unidad-de-Practicas-Integradas-Manual-de-Implementacion.pdf; consultado el (01/4/2025).

7. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC): National Academies Press (US); 2001. PMID: 25057539.

8. Encuesta CAHPS® sobre Atención Hospitalaria. https://hcahpsonline.org/globalassets/hcahps/quality-assurance/2022_survey-instruments_spanish_mail.pdf; consultado el (08/1/2025).

9. Porter ME, Lee TH. Integrated Practice Units: A Playbook for Health Care Leaders. NEJM Catal Innov Care Deliv 2021;2(1)

10. Kaplan RS, Porter ME. How to Solve the Cost Crisis in Health Care. Harv Bus Rev 2011;89:46-52.

11. Etges APBS, Stefani LPC, Vrochides D, Nabi J, Polanczyk CA, Urman RD. A Standardized Framework for Evaluating Surgical Enhanced Recovery Pathways: A Recommendations Statement from the TDABC in Health-care Consortium. J Health Econ Outcomes Res 2021;8:116-24.

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Midiendo lo que importa: resultados y costos en salud basada en valor

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