Figura 1. . Coeficientes de regresión logística entre variables independientes y desenlace de mort...

Tabla 1. Características sociodemográficas en la cohorte de pacientes con VIH.

Tabla 2. Frecuencia de las variables dependientes del VIH en la cohorte estudiada.

Figura 2. Estimación de supervivencia de Kaplan-Meier entre citopenias en pacientes con VIH y desen...

Figura 3. A. Curva ROC para predecir mortalidad del modelo multivariado que incluye trombocitopenia....

Tabla 3. Características hematológicas básicas de toda la cohorte.

Tabla 4. Análisis bivariado entre variables hematológicas y desenlaces más frecuentes. n(%)

Tabla 5. Análisis bivariado entre variables independientes y desenlace de mortalidad.

Tabla 6. Análisis multivariado entre citopenias y mortalidad.

Introducción

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es considerada a nivel mundial un problema de salud pública, caracterizada por deterioro progresivo del sistema inmune. Sin un tratamiento eficaz que combine medicamentos antirretrovirales, las infecciones oportunistas y enfermedades marcadoras de síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) conducirán finalmente a la muerte1.

El VIH tiene un gran impacto en la vida de las personas que se infectan, generando una gran morbimortalidad y una elevada carga para los sistemas de salud2. Para el 2024 el programa de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA) estima que 39.9 millones de personas viven con VIH en todo el mundo, con un total de 630.000 muertes a causa de enfermedades relacionadas con SIDA3. En Colombia, la Cuenta de Alto Costo (CAC) reporta que para el 2023 se identificaron un total de 165.405 personas viviendo con VIH en Colombia con un incremento del 16.66% de los casos prevalentes respecto al período anterior. Asociado a este aumento en la prevalencia, se reporta una disminución de la mortalidad4. En el contexto de la problemática de salud pública que representa el VIH/SIDA, Colombia se encuentra aún lejos de cumplir las metas trazadas por ONUSIDA.

Dentro de la afección multisistémica causada por la infección por VIH, el compromiso hematológico es uno de los más frecuentes. Su etiología es multifactorial como resultado de impacto directo del virus, gérmenes oportunistas, tumores malignos o como consecuencia de terapias farmacológicas utilizadas para el manejo de la infección por VIH, profilaxis o tratamiento de condiciones asociadas5. Las citopenias en pacientes con VIH están relacionadas con mayor mortalidad, progresión de la enfermedad y deterioro en la calidad de vida, desenlaces más frecuentemente asociados con la anemia5,6.

A pesar de la alta mortalidad atribuida a estas alteraciones hematológicas, en una búsqueda sistemática de la literatura, hasta el momento no existen estudios locales que evalúen los desenlaces clínicos asociados a citopenias en pacientes adultos que viven con VIH. El objetivo de esta investigación es describir características clínicas y hematológicas, y explorar una asociación entre los desenlaces clínicos y citopenias en pacientes adultos hospitalizados con VIH, con el propósito de aportar herramientas para la construcción de estrategias que permitan intervenciones clínicas destinadas para evitar el deterioro clínico y mortalidad asociada en pacientes con VIH.

Materiales y métodos

Tipo de estudio

Estudio observacional analítico de cohorte exploratoria prospectivo de pacientes hospitalizados en un hospital de tercer nivel del oriente, Bucaramanga, Colombia, entre diciembre del 2022 y diciembre del 2023.

Población del estudio

Pacientes mayores de 18 años o más que fueron hospitalizados en la institución con diagnóstico previo o nuevo de infección por VIH.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de infección por VIH según los criterios de la guía Nacional de práctica Clínica del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia del año 2021. Los criterios de exclusión fueron: pacientes embarazadas y pacientes con historia clínica incompleta.

Variables y análisis estadístico

Las variables incluidas fueron características sociodemográficas y clínicas (sexo, edad, procedencia, condición de migrante, estado civil, ocupación, índice de masa corporal, momento del diagnóstico del VIH y afiliación a programa de VIH). Se incluyeron parámetros de laboratorio como conteo de células CD4+, carga viral para VIH, hemograma, deshidrogenasa láctica, albúmina, sodio y niveles de vitamina D. También se incluyó el tipo de tratamiento antirretroviral que recibía cada paciente.

La entrada y limpieza de datos se realizó utilizando Excel. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el Software STATA versión 16.0 (serial 201606203204). El análisis univariado se expresó en frecuencias como porcentajes, medianas y medias, según su nivel de medición, evaluando sus respectivas medidas de dispersión (rangos intercuartílicos [RIC], desviación estándar [DE], varianza). El análisis bivariado de las variables cualitativas con comparación de proporciones se realizó a través de test de Chi2 o Fischer, según sus frecuencias. Y las variables cuantitativas con comparación de medias o medianas, con la t de Student o el test de Wilcoxon, según la distribución normal o no de las variables. Se realizó un análisis exploratorio de asociación, con sus respectivos intervalos de confianza y significación estadística, de cada una de las citopenias, con los desenlaces clínicos más frecuentes utilizando razón de momios (OR) con regresión logística. La significación estadística se definió con un valor de p< 0.05.

Tamaño de muestra y muestreo

El tamaño de la muestra se calculó partiendo de la prevalencia de las citopenias en la población con VIH, tomando como referencia la prevalencia de anemia del 46.6% según un reciente metaanálisis y revisión sistemática en pacientes que viven con VIH, para un poder de 80% y un nivel de significancia de 0.05, utilizando el programa estadístico OpenEpi, sumando al tamaño de muestra calculado un 10% adicional para compensar posibles censuras administrativas (subregistro de datos clínicos relevantes), obteniendo un tamaño final de muestra de 195 pacientes. Toda la muestra se recolectó en el Hospital Universitario de Santander en Bucaramanga, Colombia.

Aspectos éticos

El protocolo recibió el aval del comité de ética del centro de referencia implicado en la investigación (Acta N° 13 del 09 de diciembre de 2022) y de la universidad a cargo (Acta N° 18 del 21 de octubre de 2022), en la categoría de riesgo mínimo por su carácter prospectivo por lo cual se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. El estudio se llevó a cabo de acuerdo a los principios expresados en la Declaración de Helsinki.

Resultados

Características del paciente

Un total de 195 pacientes con infección por VIH cumplieron los criterios de inclusión para este estudio. Las características sociodemográficas de la cohorte estudiada se muestran en la (Tabla 1). La mediana de edad fue de 37 años (RIC: 29-47), 138 (70.7%) eran hombres y 57 (29.23%) eran mujeres, 139 (71.28%) estaban solteros y 98 (50.26%) trabajaban al momento del ingreso hospitalario, el 10.77% de los pacientes estaban en condición de migrante sin afiliación a sistema de salud colombiano. Se identificó bajo peso definido como índice de masa corporal (IMC) < 18.5 en 47 (26.26%) pacientes. La frecuencia de las variables dependientes del VIH se muestra en la Tabla 2. El 24.62% de la muestra correspondió a diagnóstico nuevo de infección por VIH durante la hospitalización y 117 (60%) pacientes tenían diagnóstico conocido de más de 12 meses; 97 (49.74%) pacientes pertenecían al programa de VIH y se encontraban en tratamiento TAR. La mediana de recuento de CD4+ fue 137 (RIC: 32-334) y de carga viral fue 22876 (RIC: 68-286402). En 112 (63.28%) pacientes se documentó CD4< 200 células/µl y en 64 (35.16%) pacientes una carga viral>100000 copias/ml.

Características hematológicas

Los parámetros hematológicos se muestran en la Tabla 3. El promedio de hemoglobina fue 11,4 (DE=2,69), documentando anemia moderada y severa en el 33,3% y 11,79% de los casos respectivamente. La mediana de glóbulos blancos fue de 6860 (RIC: 4720-9520) y la media de plaquetas 263641 (DE=136272). La leucopenia se identificó en 35 (17.95%) pacientes y trombocitopenia en 35 (17.95%) pacientes. El 7.17% de la muestra analizada tenía pancitopenia.

Comorbilidades detectadas durante la hospitalización

En 29 (15%) pacientes se detectaron enfermedades no infecciosas, no neoplásicas o no relacionadas con el VIH tales como enfermedades cardiovasculares, enfermedades psiquiátricas, enfermedad úlcero-péptica y trauma. Las infecciones oportunistas fueron detectadas en el 53.8% de los pacientes, y en 22 (11.4%) pacientes se documentó más de 1 infección oportunista.

Desenlaces intrahospitalarios más frecuentes

La mediana (RIC) de días de estancia hospitalaria fue de 11 (5-24) días. De los 195 pacientes incluidos en el estudio, 40 (20.51%) fallecieron durante la hospitalización y 70 (35.9%) requirieron ingreso a unidad de cuidado intensivo (UCI). Las causas más comunes de muerte fueron las infecciones oportunistas, principalmente las formas diseminadas de las infecciones por Mycobacterium tuberculosis y Cryptococcus neoformans. La Tabla 4 muestra el análisis bivariado entre citopenias y desenlace de mortalidad, ingreso a UCI y comorbilidad con infección oportunista o enfermedad neoplásica.

Factores asociados a mortalidad

Dentro de los factores asociados de forma independiente con mortalidad intrahospitalaria se encontraron todas las citopenias: anemia (≤10 g/dl) con OR=4.6, IC95%: 2.23-9.63; trombocitopenia con OR=5.62, IC95%: 2.53-12.47; y leucopenia con OR=2.91, IC95%: 1.30-6.48. En el análisis exploratorio, el conteo de CD4 < 200 células/ µl (OR=4,19; IC95%: 1.53-11.4), deshidrogenasa láctica >250 U/l (OR=3.33; IC95%: 1.55-7.13), albúmina ≤2.5 g/dl (OR=3.38; IC95%: 1.58-7.21), sodio ≤130 mmol/l (OR=4.86; IC95%: 1.92-12.27) y vitamina D ≤15 ng/ml (OR=4.54; IC95%: 1.86-11.05) fueron también asociados a mortalidad (Tabla 5 y Figura 1). Como factor protector de mortalidad se encontró pertenecer a programa de VIH (OR=0.39; IC95%: 0.19-0.82).

La Tabla 6 muestra el análisis multivariado entre citopenias y mortalidad, ajustando por los niveles de CD4, albúmina, sodio y vitamina D, se encontró que la anemia con punto de corte ≤10 g/dl y la trombocitopenia se asocian de forma significativa con mortalidad (aOR=3.19, IC95% 1.07-9.49; y aOR=3.37, IC95%: 1.06-10.7, respectivamente).

La Figura 2 muestra las curvas de Kaplan-Meier para la incidencia acumulada de mortalidad intrahospitalaria entre pacientes con infección por VIH y citopenias asociadas. Se calculó el análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC) y el área bajo la curva (AUC) con el mismo modelo multivariado documentando un área bajo la curva ROC=0.81 para trombocitopenia y de ROC=0.83 para anemia ≤10 g/dl, datos que se muestran en las Figuras 2 y 3.

Discusión

En el presente estudio se describieron múltiples variables asociadas de forma significativa con mortalidad hospitalaria en pacientes que viven con VIH. Dentro de estas se destacan factores como el recuento de linfocitos T CD4+, citopenias, niveles de LDH, albúmina, sodio y vitamina D, siendo la presencia de anemia (Hb < 10 g/dl) y trombocitopenia (plaquetas ≤150.000 células/µl) las más fuertemente implicadas, con un aumento del riesgo de mortalidad 3.19 y 3.37 veces, respectivamente, y una importante capacidad predictiva del modelo multivariado con un AU-ROC de 0.83 para anemia y 0.81 para trombocitopenia.

A pesar de que, a nivel mundial, según estadísticas de la ONUSIDA, el 53% de todas las personas que viven con el VIH son de género femenino7, en América Latina, el predominio masculino es una constante. El análisis de la epidemia del VIH en Colombia de Montana et al. en 2021 reportó una prevalencia de género masculino superior al 70% de pacientes con VIH, especialmente en adultos jóvenes y de mediana edad8, lo cual es reflejo del patrón de transmisión predominantemente asociado a hombres que tienen sexo con hombres y coincide con los resultados de la cohorte en estudio. La mediana de edad de 37 años es consistente con otros estudios, parámetro que se sitúa entre 30 y 40 años. Estudios como el de Figueroa et al. de 2019 en Colombia y otros países latinoamericanos reportan cifras similares9, lo cual sugiere que el diagnóstico se realiza frecuentemente en adultos jóvenes. La cifra importante de personas mayores de 50 años en esta cohorte (21.54%) es una tendencia observada globalmente debido a la mayor supervivencia de los pacientes y a nuevas infecciones en edades avanzadas10.

Según la literatura11, la pertenencia a programas de atención integral mejora los resultados de salud y la adherencia al tratamiento. En la cohorte estudiada, a pesar de que el 75.38% de los pacientes conocían su estado serológico, solamente el 49.74% pertenecían al programa de VIH y recibían tratamiento antirretroviral. Estudios en América latina, como el de Costa et al. en 201812, han reportado desafíos en el acceso y retención en programas de VIH debido a factores económicos, geográficos y sociales, lo cual podría explicar la alta proporción de personas fuera de programas en esta cohorte.

El hecho de que la mediana del conteo de CD4+ fue de 137 células/μl, con el 63,28% de los pacientes presentando un nivel < 200 células/μl, sugiere que un número importante de pacientes en esta cohorte se encuentran en etapas avanzadas de inmunosupresión, lo que está alineado con el diagnóstico tardío. La literatura muestra que el conteo de CD4+ por debajo de 200 células/μl es un factor de riesgo para infecciones oportunistas y mortalidad, especialmente en países en desarrollo donde el diagnóstico y el inicio de TAR suelen retrasarse13.

En esta cohorte, la media de hemoglobina fue de 11,4 g/dl, con un 66,2% de los pacientes presentando algún grado de anemia. La anemia es una de las complicaciones hematológicas más frecuentes en pacientes con VIH, que afecta al 51.9% a 96% de ellos, según el grado de progresión de la enfermedad14-16. La anemia en estos pacientes es multifactorial y puede deberse a deficiencias nutricionales, infecciones oportunistas, efectos secundarios del tratamiento antirretroviral, y el propio efecto del VIH sobre la médula ósea, asociándose con una variedad de implicaciones clínicas, incluido el aumento de la morbilidad y la mortalidad17, lo cual subraya la importancia de su monitoreo en estos pacientes.

Acorde a la revisión sistemática y metaanálisis de Bisetegn y cols. en 2021, la prevalencia de leucopenia en nuestro estudio fue similar a lo descrito en la literatura18. La prevalencia mundial de trombocitopenia entre adultos infectados por VIH según Getawa y cols. en 2021 es del 17.9% (IC95%: 14.69-21.12) y estos resultados se alinean fielmente a lo encontrado en nuestro estudio19.

En nuestro estudio, la pertenencia a un programa de VIH se asoció significativamente con una reducción en la mortalidad (OR=0.39; IC95%: 0.19-0.82). Este hallazgo resalta la importancia de la atención integral y el seguimiento continuo de los pacientes en programas de VIH, que ha demostrado mejorar los resultados de salud en múltiples investigaciones. Los pacientes con conteo de CD4 ≤ 200 células/μl mostraron un riesgo significativamente mayor de mortalidad (OR=4,19; IC95%: 1,53-11,4) lo cual se alinea con la evidencia que sugiere que un bajo recuento de CD4+ está relacionado con un mayor riesgo de enfermedades oportunistas y mortalidad. Tang y cols. en 2017, en su estudio de cohorte observacional con más de 49.000 pacientes con VIH 20, documentaron que en comparación con los pacientes con VIH con < 350 células CD4+/mm3 al inicio de la TAR, los pacientes con VIH con >500 células CD4+/mm3 al inicio de la TAR tuvieron una tasa de mortalidad significativamente menor (cociente de riesgos ajustado: 0.56, IC95%: 0.40-0.79).

Los niveles de LDH >250 U/l y albúmina ≤2.5 g/dl también se relacionaron con un aumento en la mortalidad, con OR de 3.33 (IC95%: 1.55-7.13) y 3.38 (IC95%: 1.58-7.21), respectivamente. La LDH elevada puede indicar una mayor carga de enfermedad o procesos neoplásicos, mientras que niveles bajos de albúmina son indicativos de un estado nutricional deficiente y una inflamación crónica, lo que también puede influir en la mortalidad. Asimismo, el sodio ≤130 mmol/l y niveles de vitamina D ≤15 ng/ml se asociaron con un riesgo aumentado de mortalidad (OR de 4.86 y 4.54, respectivamente). Estos resultados destacan la importancia de la homeostasis electrolítica y del estado de vitamina D en la salud general de pacientes con VIH, un área que merece más atención en la investigación futura.

El análisis multivariado que muestra la relación entre citopenias y mortalidad en la cohorte de pacientes con VIH resalta la importancia de los marcadores hematológicos en la evaluación del pronóstico en esta población. La anemia moderada con hemoglobina ≤10 g/dl fue un fuerte predictor de mortalidad en esta población (aOR=3.19; IC95%: 1.07-9.49), tal como lo demostraron Ciccacci y cols. en 2020 21 en su cohorte retrospectiva de pacientes con VIH, con un aumento en la mortalidad a 12 meses 3.4 veces (HR=3.406; IC95%: 2.762-4.200) cuando la hemoglobina era < 8 g/dl. El OR=2.91 con IC95%: 1.30-6.48 para leucocitos ≤4000 células/ul refleja un riesgo aumentado de mortalidad, aunque este efecto podría no ser significativo después de ajustar por otras variables. La leucopenia, particularmente en el contexto del VIH, puede indicar una mayor susceptibilidad a infecciones, que son una causa principal de mortalidad en esta población. La trombocitopenia se considera la primera manifestación hematológica de la infección por VIH y su aparición es un predictor de morbilidad y mortalidad en esta población, lo que lleva a una progresión acelerada al SIDA. Johannessen y cols. en 2008, en su cohorte prospectiva de 779 pacientes22, encontraron que la trombocitopenia aumentaba el riesgo de muerte 2.3 veces. En el mismo sentido, nuestro estudio logró determinar que esta medida de impacto era mucho mayor como variable independiente (OR=5.62; IC95%: 2.53-12.4), y después de ajustar con múltiples variables relacionadas con mortalidad se mantenía un aumento del riesgo 3.37 veces.

Dentro de las limitaciones de la presente investigación se incluye la falta de evaluación de la etiología específica de las alteraciones hematológicas y su relación con tipos específicos de tratamiento antirretroviral. Además, en la literatura actual no se han esclarecido completamente los mecanismos fisiopatológicos subyacentes responsables de estas alteraciones en pacientes con VIH, dado que pueden ser influenciados por diversos factores como la infección misma, el tratamiento, agentes oportunistas y variables sociodemográficas. Es importante tener en cuenta que este estudio se llevó a cabo en un solo centro, lo que limita la generalización de los resultados a otras poblaciones. A pesar de estas limitaciones, la frecuencia y la asociación significativa entre leucopenia, trombocitopenia y anemia con mayor mortalidad subrayan la importancia de investigaciones adicionales para esclarecer los mecanismos subyacentes y mejorar así los desenlaces clínicos en pacientes con VIH. Estos resultados destacan la importancia de los parámetros hematológicos como marcadores pronósticos en pacientes con VIH avanzado. Para concluir, en este estudio observacional prospectivo en pacientes hospitalizados con VIH se encontró una alta prevalencia de citopenias, especialmente anemia y trombocitopenia, y se estableció una asociación significativa entre estas alteraciones hematológicas y la mortalidad intrahospitalaria. Los resultados resaltan la importancia de identificar y tratar tempranamente las citopenias en pacientes con VIH para mejorar los desenlaces clínicos. Estos hallazgos concuerdan con la literatura global sobre VIH/SIDA y subrayan la necesidad de investigaciones adicionales para comprender mejor los mecanismos subyacentes de estas complicaciones hematológicas y optimizar así las estrategias de manejo en esta población vulnerable.

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Desenlaces clínicos asociados a citopenias en pacientes adultos hospitalizados con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): estudio de cohorte prospectiva

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