Figura 1. Ecografía: A, B y C: nódulos mamarios h3, h4 y h6, respectivamente.

Tabla 1. Serologías.

Introducción

La enfermedad por arañazo de gato o Bartonelosis, es un síndrome clínico que generalmente se presenta como una linfadenopatía autolimitada, asociada con un arañazo o mordedura de gato. Dicho síndrome tiene una distribución mundial y afecta generalmente a niños y adultos jóvenes1. Raramente se la incluye dentro de los diagnósticos diferenciales de patología mamaria, dado que dicha localización es extremadamente rara con muy pocos casos reportados en la literatura2. A continuación, se describe el caso de un adulto joven que acude al Servicio de Mastología con adenopatía axilar y nódulos mamarios asociados.

Caso clínico

Varón de 23 años sin antecedentes de relevancia, consultó al Servicio de Mastología por presentar tres nódulos dolorosos en mama izquierda de reciente aparición, asociados a adenopatía axilar contralateral, sin otra sintomatología asociada. Al examen físico se evidenció tres nódulos circunscritos y móviles en la mama izquierda, ubicados en hora 6, de 2 cm; en hora 3, de 1cm y otro periférico, de 0.5 cm. A nivel axilar derecho se palpó adenopatía de 2 cm, móvil. A la exploración cutánea se constató en mama izquierda, hora 6, surco submamario, una pápula eritematosa dolorosa de 0.5 cm. Al interrogatorio dirigido refiere ser rescatista de gatos.

Se realizó ecografía mamaria, que informó ginecomastia nodular bilateral y, acorde a lo palpable, en h6, h4 y h3 de mama izquierda, imágenes compatibles con quistes oleosos. En axila derecha, se registró ganglio axilar con marcada alteración de su ecoestructura, clasificada como BR-4. 

Se procedió a realizar punción bajo guía ecográfica de los nódulos mamarios. La anatomía patológica informó características histológicas compatibles con proceso inflamatorio con focos de necrosis y se sugirió proseguir con estudios bacteriológicos. 

Se derivó a infectología y se solicitaron serologías y técnica de inmunohistoquímica a fin de descartar microorganismos (Tabla 1). Como resultado de estos estudios se obtuvieron serologías positivas, tanto IgM como IgG, para Bartonella henselae y técnicas de PAS, Grocott y Ziehl Nielsen negativos.

Se decidió la conducta expectante y el control estricto. A los 60 días posteriores al diagnóstico se evidenció la resolución del cuadro. Continúa con sus controles habituales.

Discusión

La Bartonella henselae es un bacilo Gram negativo y el agente etiológico de la enfermedad por arañazo de gato. El reservorio fundamental es el gato doméstico y las pulgas son los vectores de transmisión. Afecta a niños y a adultos jóvenes, con un pico entre los 2 y los 14 años3. La incidencia de dicha enfermedad en la población estadounidense es de 6,4 casos por cada 100.000 habitantes y se estima que afecta por año a 12.500 personas4. Al no ser una enfermedad de denuncia obligatoria, no existen datos en Argentina.

En alrededor del 50% de los casos, se observan pequeñas lesiones cutáneas que se asemejan a picaduras de insectos, las cuales pueden manifestarse como pápulas o vesículas. Aproximadamente tres semanas después, se desarrolla una linfadenopatía unilateral que puede persistir durante semanas o incluso meses5. La ubicación de esta adenopatía depende del sitio de inoculación, siendo más común en la región axilar y epitroclear6, debido al contacto habitual con las manos9-12. Los nódulos asociados a la enfermedad por arañazo de gato suelen ser dolorosos y pueden supurar. Aproximadamente el 9% de los pacientes experimentan fiebre, mientras que el 75% presentan escalofríos, malestar general y pérdida de apetito. Según el estudio de Hugh A. Carithers, realizado en 1.200 pacientes, se han reportado manifestaciones atípicas, como eritema nodoso, encefalopatía, púrpura trombocitopénica y síndrome de Parinaud. Aunque la localización mamaria es poco común, puede presentarse como masas dolorosas dentro de la glándula mamaria que clínicamente y también por imágenes pueden simular lesiones malignas, incluso el carcinoma inflamatorio7.

Para el diagnóstico de enfermedad por arañazo del gato se requiere la suma de varios de los siguientes criterios: exposición a gatos, que son el principal reservorio, lesión cutánea de inoculación primaria, linfadenopatía regional aislada y exclusión de otros diagnósticos diferenciales capaces de presentarse como adenopatías regionales, pruebas cutáneas positivas con antígeno específico y biopsia histopatológica8.

El aislamiento de Bartonella en cultivo es difícil, pero es considerado el gold standard en el diagnóstico. Debido al crecimiento lento y la baja sensibilidad, es poco útil en la práctica clínica9.

Los principales métodos utilizados para la detección de anticuerpos son el ensayo de fluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimático (ELISA). Se reporta una sensibilidad del 88-100% y una especificidad del 92-98% para la IgG mediante IFI. La sensibilidad de la IgM va desde el 71.4% hasta el 95%. Un resultado positivo de IgM (IFI) sugiere infección aguda. La misma se mantiene positiva por un breve período de tiempo (alrededor de 3 meses) y la sensibilidad de la prueba es baja en comparación con la alta sensibilidad y especificidad de IgG. Por lo tanto, un resultado negativo de IgM no excluye enfermedad aguda5,12.

La punción histológica del ganglio linfático generalmente muestra respuesta granulomatosa. El ganglio linfático suele pasar por tres fases: hipertrofia de los centros germinales con engrosamiento de la corteza, formación de granulomas con invasión de linfocitos y células epiteliales y fusión de los granulomas con centro necrótico e invasión por neutrófilos10.

El diagnóstico diferencial de las adenopatías requiere la búsqueda de enfermedades infecciosas, neoplásicas y autoinmunes. Las imágenes son fundamentales para orientar el diagnóstico. En el caso de la enfermedad por arañazo de gato, la ecografía suele mostrar adenopatías superficiales aumentadas de tamaño, hipoecogénicas e hipervascularizadas. En la resonancia magnética, las adenopatías se observan como estructuras heterogéneas rodeadas de edema, caracterizadas por masas hipointensas en imágenes T1 e hiperintensas en imágenes T2, con realce periférico tras la administración de contraste con gadolinio11.

La conducta frente al diagnóstico de enfermedad por arañazo del gato suele ser expectante y sintomática, sobre todo para los casos leves a moderados. En el caso de manifestaciones atípicas o severas se demostró que Bartonella henselae es sensible a rifampicina, ciprofloxacina, TMS y gentamicina12.

Conclusión

La enfermedad por arañazo de gato es una infección poco común que rara vez se asocia con afecciones mamarias. Los informes de casos en la literatura médica son escasos. Sin embargo, es importante considerarla en el diagnóstico diferencial de adenopatía axilar dolorosa. Ante la duda diagnóstica, se recomienda realizar una biopsia histopatológica para obtener un diagnóstico preciso.

1. Windsor JJ. Cat-scratch disease: epidemiology, aetiology and treatment. Br J Biomed Sci 2001;58:101-10.

2. Iannace C, Lo Conte D, Di Libero L, et al. Cat scratch disease presenting as breast cancer: a report of an unusual case. Case Rep Oncol Med 2013;2013:507504.

3. Deregibus MI, Bagnara EI, Buchovsky A. Enfermedad por arañazo de gato: experiencia en un hospital pediátrico de tercer nivel. Arch Argent Pediatr 2023;121: e202202592.

4. Nelson CA, Saha S, Mead PS. Cat-Scratch Disease in the United States, 2005-2013. Emerg Infect Dis 2016;22:1741-6.

5. Lopardo HA, Predari SC, Vay C. Manual de microbiología clínica de la Asociación Argentina de Microbiología. Volumen I Bacterias de Importancia Clínica,. 1a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Asociación Argentina de Microbiología, 2021.

6. Florin TA, Zaoutis TE, Zaoutis LB. Beyond cat scratch disease: widening spectrum of Bartonella henselae infection. Pediatrics 2008;121:e1413-25.

7. Povoski SP, Spigos DG, Marsh WL. An unusual case of cat-scratch disease from Bartonella quintana mimicking inflammatory breast cancer in a 50-year-old woman. Breast J 2003;9:497-500.

8. Lin MV, Nguyen NT, Qian YW, Phan VT, Nguyen QD. Cat Scratch Disease Is an Entity Often Diagnosed in Breast Imaging Department During Axillary Lymph Node Assessment. Cureus 2020;12:e9272.

9. Armitano R, Lisa A, Martínez C, et al. Bartonella henselae: evidencia serológica en pacientes pediátricos con sospecha clínica de enfermedad por arañazo de gato. Rev Argent Microbiol 2018;50:365-8.

10. Carithers HA. Cat-scratch disease. An overview based on a study of 1.200 patients. Am J Dis Child 1985;139:1124-33.

11. Tapia MF, Rosas R, Schiappacasse G, Thompson L. Bartonella henselae infection, the importance of images for diagnosis and follow-up. Rev Chil Infectol 2017;34:410-2.

12. Margileth AM. Antibiotic therapy for cat-scratch disease: clinical study of therapeutic outcome in 268 patients and a review of the literature. Pediatr Infect Dis J 1992;11:474-8.

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Enfermedad por arañazo de gato, manifestación mamaria en paciente masculino

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