Tabla 1. Perfil hormonal realizado previo a segunda cirugía

Figura 1. Resonancia magnética selar al momento del diagnóstico: en la región hipofisaria se obs...

Figura 2. Resonancia selar coronal y sagital previa a segunda intervención quirúrgica: formación ...

Figura 3. Resonancia magnética posterior a la segunda cirugía. Corte coronal y sagital: se observa...

Tabla 2. Comparación de las características clínicas en distintos reportes de pacientes con sarc...

Introducción

La evaluación de los sarcomas de células fusiformes es un reto diagnóstico en la actualidad desde el punto de vista clínico, imagenológico e histopatológico dada la escasez de reportes en la literatura. La presencia de estos tumores en ausencia de historia de exposición a la radiación es rara: hay pocos casos descritos hasta el momento, lo que genera mayor dificultad para su identificación y para el tratamiento. Actualmente se propone un manejo multimodal donde la resección quirúrgica seguida por la radioterapia adyuvante y posterior quimioterapia ha tenido resultados variables1.

Hasta el 2020 se han reportado 25 casos de sarcoma selar, lo que nos impulsa a comunicar este caso clínico con el fin de evaluar el comportamiento de este tipo de tumor y revisar las opciones terapéuticas hasta el momento documentadas en la literatura2.

Caso clínico

Un paciente de sexo masculino de 21 años consultó por cefalea de un año de evolución, que limitaba sus actividades cotidianas y no mejoraba con la utilización de analgésicos. Agregó disminución de la agudeza visual, diplopía y oftalmoplejía del ojo derecho el mes previo a la consulta. El paciente no presentó otros antecedentes patológicos de importancia personales ni familiares.

Se realizó una resonancia magnética cerebral (RMN) donde se evidenció cambios anatómicos en región hipofisaria con una lesión pseudonodular en el lado derecho que se extiende al piso selar y bilateralmente a ambos senos cavernosos de 20 mm de diámetro cefalocaudal con quiasma óptico levemente traccionado en sentido caudal (Figura 1).

Se decidió la resección del tumor hipofisario por vía transesfenoidal, la cual es realizada sin complicaciones. En su evolución posoperatoria presentó fístula de líquido cefalorraquídeo autolimitada sin necesidad de reintervención. El estudio histopatológico inicial informó un meningioma con positividad débil para vimentina, S100 y EMA; PGFA y sinaptofisina negativa. El paciente evolucionó con mejoría de la sintomatología y se evidenció déficit corticotropo y tirotropo por lo que inició reemplazo con hidrocortisona 20 mg y levotiroxina 50 mcg por vía oral (Tabla 1).

Hacia el quinto mes posquirúrgico refirió reaparición de los síntomas, principalmente cefalea y disminución de la agudeza visual. Al examen físico evidenció cuadrantopsia nasal superior derecha y hemianopsia temporal izquierda presentando parálisis de VI par bilateral y III par derecho. En la RMN posquirúrgica se observó un remanente que compromete el tubérculo selar y el seno cavernoso, alcanzando los 12 mm de diámetro cefalocaudal (Figura 2). Dados la sintomatología y hallazgos imagenológicos se decidió realizar una segunda cirugía transesfenoidal 7 meses después de la primera, la cual se realizó sin complicaciones.

El informe anatomopatológico mostró una proliferación fusocelular densamente empaquetada dispuesta en aspecto de “cardumen”, muy aisladas figuras mitóticas y áreas de necrosis. Se efectuaron técnicas de inmunohistoquímica: las células neoplásicas resultaron positivas para vimentina y CD 99 y negativas para CD34, S-100, CK, EMA, CD68, actina y desmina. El cuadro histológico asociado al inmunofenotipo es compatible con un sarcoma fusocelular de alto grado.

En el control clínico posterior al procedimiento quirúrgico el paciente presentó mejoría de la agudeza visual, persistencia de parálisis del VI par izquierdo y paresia del III par derecho.

Debido al comportamiento clínico y el diagnóstico histopatológico se decidió realizar radiocirugía hipofraccionada (5 sesiones) con una dosis total de 2500 cGY. Luego de la segunda cirugía y pasados 6 meses de la radioterapia se observó disminución de la lesión selar mayor al 50% (Figura 3).

Presentó estabilidad desde el punto de vista clínico durante un año con posterior reaparición de los síntomas y evidencia imagenológica de progresión tumoral con mayor compromiso del seno cavernoso y esfenoidal por lo que se planteó inicio de quimioterapia. El paciente no acepta la propuesta terapéutica, decidiendo continuar su manejo por clínica de dolor y cuidados paliativos. Falleció luego de 1 año.

Discusión

Los adenomas hipofisarios son los tumores más frecuentes de la región selar3. Solo un 10% de los tumores selares corresponden a lesiones no adenomatosas; entre estos los sarcomas primarios representan aproximadamente 0.01%2.

Los sarcomas selares (fibrosarcomas) se presentan habitualmente en individuos con antecedentes de radioterapia cerebral pero también existen reportes de casos de naturaleza primaria. El tiempo de latencia, considerado como aquel transcurrido desde la primera dosis de radioterapia hasta la aparición de síntomas atribuibles al sarcoma, es en promedio 11 años (rango 2.5-21 años) y la dosis de radiación media 42.3 Gy (rango 24-78 Gy)4. Este probable efecto adverso del tratamiento debe ser tenido en cuenta, debido a que la radioterapia constituye una opción terapéutica en el manejo de adenomas hipofisarios. La estimación de la frecuencia de desarrollo de un segundo tumor intracraneal secundario a radioterapia por un adenoma hipofisario, obtenida de análisis retrospectivos a largo plazo fue 1.9-2.4% a 20 años, pero no hay estimaciones de incidencia de sarcomas5.

El hallazgo de un sarcoma fusocelular primario de la silla turca en ausencia de historia de exposición a la radiación es excepcional. Son tumores de comportamiento agresivo y dada su baja frecuencia de presentación es un reto instaurar el diagnóstico y el tratamiento6,7.

Los sarcomas primarios son neoplasias mesenquimales de evolución muy agresiva1,8. Nuestro caso corresponde a una neoplasia primaria pobremente diferenciada, un sarcoma fusocelular selar de evolución agresiva. Los casos reportados en la literatura se resumen en la Tabla 2.

Las técnicas de patología adicionales son recomendables para establecer una clasificación específica de sarcoma utilizando inmunohistoquímica, citogenética o pruebas moleculares.

Los casos de sarcoma han mostrado morfología de células fusiformes hipercelulares y una inmunohistoquímica positiva para BCL-2, sinaptofisina con un perfil de tinción negativa para la proteína ácida fibrilar glial, factor de transcripción 2 de oligodendrocitos, desmina, cromogranina, actina de músculo liso, CD34, pan-queratina1. Nuestro caso mostró positividad exclusiva para vimentina, una proteína ubicua no específica, presente en células mesenquimáticas precursoras de la línea rabdomioblástica primitiva9.

En los casos mencionados la RMN cerebral se describe como una masa hipofisaria de tamaño mayor de 1 cm con amplia extensión que compromete los senos cavernosos, compatible con lo descrito en nuestro caso. No hay descripciones en la literatura sobre hallazgos de imágenes específicos que permitan sospechar la presencia de sarcoma de células fusiformes1,8. La sospecha diagnóstica podría elevarse ante hallazgos radiológicos vinculables a tumor de alto grado: intenso realce con el contraste, invasión de estructuras vecinas y aumento de la actividad metabólica en la lesión mediante RM con espectroscopia. Todo esto considerado en un contexto clínico compatible: reaparición de la lesión selar posterior a radioterapia con tiempo de latencia suficiente, recurrencia no funcionante de un tumor previamente secretor e instalación tardía de un cuadro de diabetes insípida central5. Nuestro caso se presentó como lesión selar con extensión bilateral a senos cavernosos y un comportamiento agresivo dado por reaparición y aumento de tamaño tumoral con mayor extensión y compromiso de estructuras vecinas posterior a las intervenciones quirúrgicas y a la radioterapia, limitando las posibilidades de tratamiento.

Dada la falta de literatura significativa en relación con el sarcoma de la silla turca, la decisión terapéutica no es sencilla. Estos tumores son generalmente grandes y expansivos hacia el espacio supraselar y el seno cavernoso. La resección quirúrgica suele ser el primer abordaje con el objetivo de disminuir la masa tumoral, además de obtener el diagnóstico histopatológico, seguido de terapia adyuvante en casos de alto riesgo, con radioterapia y quimioterapia10,11.

El abordaje transesfenoidal sigue siendo de elección para la resección de lesiones selares por ser un abordaje mínimamente invasivo con menor morbimortalidad y con registro de menores complicaciones posoperatorias12.

Existe un caso reportado donde el paciente fue tratado con resección subtotal del sarcoma hipofisario asociado a radioterapia posoperatoria y quimioterapia con temozolomida. Es el primer informe del uso de este fármaco, con una notable mejoría, disminución del volumen del tumor residual de manera significativa en pocas semanas y reportando una mejoría considerable en sus síntomas visuales y mejoría parcial de la ptosis del ojo izquierdo8,11.

La radiación de haz de protones y el uso de gentamicina y la terapia con docetaxel mostró efectividad en 1 de 5 casos de este tipo de tumor; otras terapias, como los inhibidores de tirosina quinasa (pazopanib y regorafenib), han mostrado resultados prometedores en los ensayos clínicos para los sarcomas de linajes no lipogénicos2.

Aunque hay pocos casos descritos en la literatura, es necesario realizar una exploración de la posible función de la quimioterapia posterior a la resección completa y/o la radiación local en los tumores de silla turca que actualmente no está bien definida8,11.

Para concluir, nuestro caso contribuye a la descripción de esta inusual patología, mostrando datos patológicos e imagenológicos para su correcta identificación y sospecha. La ausencia del antecedente de radioterapia no excluye este diagnóstico. La evolución tórpida muestra la necesidad de evidencia sobre el uso de terapias agresivas multimodales.

1. Manoranjan B, Syro LV, Scheithauer BW, et al. Undifferentiated sarcoma of the sellar Region. Endocrine Pathology 2011;22:159-64.

2. Gupta S, Iorgulescu JB, Hoffman S, et al. The diagnosis and management of primary and iatrogenic soft tissue sarcomas of the sella. Pituitary 2020;23:558-72.

3. Albiero C, Juarez-Allen L, Longobardi V, Danilowicz K, Manavela MP, Bruno OD. Analysis of a pituitary adenoma registry. Medicina (B Aires) 2010;70:415-20.

4. Powell HC, Marshall LF, Ignelzi RJ. Post-Irradiation Pituitary Sarcoma. Acta neuropath (Berl) 1977;39:165-7.

5. Constanzo FA, Pinto JM, Schmidt TW, Spencer ML. Radiation-associated Pituitary Sarcoma. J Bras Neurocir 2014;25:161-5.

6. Kurosaki M, Kambe A, Ishibashi M, Watanabe T, Horie Y. Case report of sarcoma of the sella caused by postoperative radiotherapy for a prolactin-producing pituitary adenoma. Brain Tumor Pathol 2014;31:187-91.

7. Scheithauer BW, Silva AI, Kattner K, Seibly J, Oliveira AM, Kovacs K. Synovial sarcoma of the sellar region. Neuro-Oncology 2007;9:454-9.

8. Sareen P, Chhabra L, Trivedi N. Primary undifferentiated spindle-cell sarcoma of sella turcica: Successful treatment with adjuvant temozolomide. BMJ Case Reports 2013:2013:bcr2013009934.

9. Hicks J, Flaitz C. Rhabdomyosarcoma of the head and neck in children. Oral Oncol 2002;38(5):450-9.

10. Losa M, Bogazzi F, Cannavo S, et al. Temozolomide therapy in patients with aggressive pituitary adenomas or carcinomas. Journal of Neuro-Oncology 2016;126:519-25.

11. Mccormack AI, Wass JAH, Grossman AB. Aggressive pituitary tumours: The role of temozolomide and the assessment of MGMT status. European Journal of Clinical Investigation 2011;41:1133-48.

12. Fatemi N, Dusick JR, de PaivaNeto MA, Kelly DF. The endonasal microscopic approach for pituitary adenomas and other parasellar tumors: A 10-year experience. Neurosurgery 2008;63:244-56.

Para descargar el PDF del artículo
Sarcoma selar: reporte de un caso

Haga click aquí