Tabla 1. GLIM segunda etapa: criterios fenotípicos y etiológicos de desnutrición.

Tabla 2. GLIM tercera etapa: puntos de corte para categorizar los grados de desnutrición.

Figura 1. Forma de trabajo del equipo de soporte nutricional.

Figura 2. MUST screening tool.

Figura 3. Herramienta NRS-2002.

Figura 4. Valoración subjetiva global.

Generalidades

La desnutrición hospitalaria es una patología muy frecuente que ha sido descrita en 1974 en el artículo “Un esqueleto en el placard”1,2. Distintos estudios han evidenciado que la incidencia al ingreso puede llegar al 50% y a las 2 semanas de internación puede llegar al 80%. Las consecuencias de esta patología van desde aumento de incidencia de escaras, complicaciones posquirúrgicas como dehiscencia de anastomosis e infecciones intrahospitalarias, hasta el aumento del tiempo de internación y de mortalidad hospitalaria. Debido a estos efectos adversos en los pacientes, todo lo anteriormente descrito genera un aumento de costos en el sistema de salud.

El objetivo del soporte nutricional es disminuir la incidencia de desnutrición hospitalaria y por ende sus complicaciones. Para esto cuenta con distintas herramientas destinadas al screening o tamizaje de los pacientes en riesgo de desnutrición y herramientas para la valoración nutricional. La sistemática de trabajo de los equipos de soporte nutricional consiste en el tamizaje con herramientas que tienen alta sensibilidad en la detección de los pacientes en riesgo nutricional y son rápidas y fáciles de utilizar. Una vez detectados los pacientes en riesgo, se los evaluará nutricionalmente mediante examen físico, interrogatorio, y distintas herramientas que pueden consistir en cuestionarios estructurados, métodos de imágenes y métodos dinámicos de valoración de fuerza muscular. En la Figura 1 se esquematiza la dinámica de trabajo del equipo de soporte nutricional.

En la actual revisión se repasan las distintas herramientas estructuradas para el screening y valoración nutricional para utilizar en pacientes internados en sala general.

Herramientas:

screening nutricional

Estas herramientas son simples de usar. Las pueden usar médicos, enfermeros y licenciados en nutrición. Si alguna de estas herramientas resulta positiva, el paciente debería ser valorado nutricionalmente, su situación clínica, y los planes de tratamiento de la patología de base, así como su ingesta. A partir de esto se debería tomar una conducta nutricional.

MUST

Esta herramienta fue desarrollada para pacientes en la comunidad, pero su uso se extendió al ámbito hospitalario3. Es una herramienta simple y, como opción interesante, presenta las distintas conductas a tomar según el resultado (Figura 2). Las variables a preguntar son: peso y altura (con los cuales se calcula el índice de masa corporal), pérdida de peso no planeada en los últimos 6 meses y si el paciente está enfermo de manera aguda o es propenso a disminuir la ingesta.

NRS-2002

El NRS-2002 es otra herramienta utilizada para el screening nutricional (Figura 3). Su desarrollo fue para uso exclusivamente en pacientes internados3-7.

Consta de 2 etapas, una de pre-screening en la cual se evalúan 4 componentes: el índice de masa corporal, la ingesta en la última semana, si tuvo pérdida de peso y si el paciente está críticamente enfermo. Siendo positivo cualquiera de estos 4 componentes se pasa a una segunda etapa donde se evalúa ingesta dietética de una manera simple y pérdida de peso, como resultado se puntúa de 1 a 3 de acuerdo con la severidad. El otro componente que se evalúa es la severidad de la enfermedad de base, también puntuando de acuerdo con la severidad de 1 a 3. Finalmente, si los pacientes son mayores de 70 años se le adiciona 1 punto. Como punto de corte para diagnosticar al paciente en riesgo nutricional se toma 3 puntos en la suma de todos los componentes.

Herramientas de

valoración nutricional

Estas herramientas son un poco más complejas que las anteriores, ya que requieren otro tipo de evaluación. Como se verá, ambas evalúan aspectos del examen físico y de la enfermedad de base. Si bien la información requerida en ambas herramientas es similar, el Global Initiative for Malnutrition (GLIM) requiere la valoración muscular por un método validado. Esta herramienta es más moderna que la valoración subjetiva global, y cuando esta última fue desarrollada no existían métodos de valoración muscular tan accesibles, rápidos y confiables como los que contamos hoy en día.

Valoración subjetiva global

La valoración subjetiva global (VSG) fue desarrollada por Deski et al.8-10 Es una herramienta que valora a los pacientes y se llega al diagnóstico de paciente normonutrido, con desnutrición moderada o desnutrición severa. Tiene buena correlación interoperador a pesar de ser “subjetiva”11,12.

Esta herramienta consta de 2 partes (Figura 4): una primera parte donde se obtienen datos del interrogatorio como pérdida de peso, disminución de ingesta, síntomas digestivos, grado de actividad y severidad de la enfermedad; y una segunda parte donde se evalúan elementos del examen físico. Estos elementos son: la presencia de edemas y la pérdida de masa muscular en sitios específicos.

GLIM

El GLIM es la última herramienta desarrollada para evaluar el estado nutricional13. Para el desarrollo se reunieron distintos referentes de las distintas sociedades de soporte nutricional del mundo (FELAMPE, ASPEN, ESPEN, PENSA) y evaluaron las distintas herramientas de screening y valoración nutricional13. Observaron que hay muchos parámetros evaluados en común entre las distintas herramientas y a partir de estos desarrollaron el GLIM (Tablas 1 y 2).

Esta herramienta consta de 3 etapas. En la primera hay que evaluar el riesgo nutricional del paciente con la herramienta elegida en cada institución. En la segunda etapa se evalúan criterios “fenotípicos” de pacientes desnutridos (pérdida de peso, índice de masa corporal y pérdida de masa muscular con una herramienta validada) y criterios “etiológicos” de la desnutrición, es decir posibles agentes causales (disminución de la ingesta o absorción e inflamación sistémica). En esta etapa se realiza el diagnóstico de desnutrición, evaluándose si el paciente tiene al menos un criterio fenotípico o etiológico. Finalmente, en la última etapa se evalúa la severidad de la desnutrición. Esta se divide en desnutrición moderada o severa de acuerdo con distintos parámetros de severidad de los criterios fenotípicos.

Para concluir, las herramientas de screening son herramientas simples al alcance de todos y su uso alerta sobre pacientes en riesgo de desnutrición. Debido al impacto negativo de la desnutrición en los pacientes internados, el uso de estas herramientas debería extenderse a todo el personal de enfermería y médico del hospital para estar alerta de esta situación. Si estas herramientas señalan a algún paciente en riesgo nutricional, se debería tomar una conducta como la valoración nutricional, para lo cual hay herramientas estructuradas, algunas de las cuales fueron descritas en este artículo. Estos pacientes deberían ser evaluados por personal idóneo, capaz de no solo evaluar el estado nutricional sino todo el contexto del paciente y tomar una conducta.

1. Marshall S. Why Is the Skeleton Still in the Hospital Closet? A Look at the Complex Aetiology of Protein-Energy Malnutrition and Its Implications for the Nutrition Care Team. J Nutr Health Aging 2018;22(1):26-9.

2. Souza TT, Sturion CJ, Faintuch J. Is the skeleton still in the hospital closet? A review of hospital malnutrition emphasizing health economic aspects. Clin Nutr 2015;34(6):1088-92.

3. Canales C, Elsayes A, Yeh DD, et al. Nutrition Risk in Critically Ill Versus the Nutritional Risk Screening 2002: Are They Comparable for Assessing Risk of Malnutrition in Critically Ill Patients ? J Parenter Enteral Nutr 2019;43(1):81-7.

4. Zhang H, Wang Y, Jiang ZM, et al. Impact of nutrition support on clinical outcome and cost-effectiveness analysis in patients at nutritional risk: A prospective cohort study with propensity score matching. Nutrition 2017;37:53-9.

5. Mcclave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient : Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enter Nutr 2016;40(2):159-211.

6. Schiesser M, Müller S, Kirchhoff P, Breitenstein S, Schäfer M, Clavien PA. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. Clin Nutr 2008;41(27):565-70.

7. Ingadottir AR, Beck AM, Baldwin C, et al. Two components of the new ESPEN diagnostic criteria for malnutrition are independent predictors of lung function in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Clin Nutr 2018;37(4):1323-31.

8. Coltman A, Peterson S, Roehl K, Roosevelt H, Sowa D. Use of 3 tools to assess nutrition risk in the intensive care unit. J Parenter Enter Nutr 2015;39(1):28-33.

9. Kirkpatrick P. Diagnostic test accuracy of nutritional tools used to identify undernutrition in patients with colorectal cancer: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep 2015;13(4):141-87.

10. Håkonsen SJ, Bath-hextall F, Kirkpatrick P. Diagnostic test accuracy of nutritional tools used to identify undernutrition in patients with colorectal cancer: a systematic review Executive summary. JBI Database Syst Implement Reports 2015;13(4):141-87.

11. Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, et al. Evaluating the Accuracy of Nutritional Assessment Techniques Applied to Hospitalized Patients: Methodology and Comparisons. J Parenter Enter Nutr 1984;8(2):153-9.

12. Gupta D, Vashi PG, Lammersfeld CA, Braun DP. Role of nutritional status in predicting the length of stay in cancer: A systematic review of the epidemiological literature. Ann Nutr Metab 2011;59:96-106.

13. Jensen GL, Cederholm T, Correia MITD, et al. GLIM Criteria for the Diagnosis of Malnutrition: A Consensus Report from the Global Clinical. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2019;43(1):32-40.

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