Introducción

Los paragangliomas son tumores poco frecuentes de origen neuroendocrino, ubicados fuera de las glándulas suprarrenales, con localización en los tejidos cromafines1. Pueden ser no funcionantes o pueden secretar catecolaminas generando así signos y síntomas paroxísticos similares a los producidos por feocromocitomas, por lo cual se deben pesquisar en sangre y orina cuando se sospecha su presencia. El tratamiento de elección es la cirugía y al ser un tumor muy vascularizado presenta mayor tasa de sagrados. Su ubicación en el mediastino es infrecuente, por lo cual presentamos dos casos de paraganglioma localizados en el mediastino medio.

Caso clínico 1

Mujer de 76 años con antecedente de hipertensión arterial y lesiones pancreáticas compatibles con tumor mucinoso intraductal de páncreas tipo II consultó por control posterior a infección por COVID. Al interrogatorio dirigido la paciente relataba tos seca persistente. Se realizó espirometría con prueba de broncodilatadores, dentro de valores de referencia. Se evidenció en laboratorio una banda monoclonal IgM kappa que motiva la realización de una tomografía (TC) de tórax y abdomen. En esta, se describió una masa sólida heterogénea de bordes definidos e hipervascular centrada en mediastino medio, comprimiendo a la vena cava superior y vena ácigos hacia lateral y a la tráquea y carina hacia posterior. Presentaba múltiples vasos tortuosos provenientes de la vena cava, arteria pulmonar, aorta, pericardiofrénicas y un vaso que se comunica con la aurícula izquierda.

Por sospecha de paraganglioma se solicitó tomografía con emisión de positrones (PET-TC) con galio que informó voluminosa formación de partes blandas de 69 mm con intenso realce heterogéneo hipercaptante, standard uptake value (SUV) 89.9. Se progresa en el estudio con dosaje de adrenalina, noradrenalina, metanefrinas, normetanefrinas y ácido vainillin mandélico, todos dentro de los valores de referencia. Se decidió resección por esternotomía por cirugía de tórax en conjunto con cirugía cardiovascular, previo bloqueo alfa-adrenérgico con doxazosina. Durante el procedimiento quirúrgico desgarró la vena cava superior que se encontraba en contacto con masa mediastinal por lo que se procedió a la canulación aorto-bicava durante 60 min para repararla. La paciente evolucionó con shock hipovolémico secundario a sangrado abundante, con requerimiento de soporte transfusional, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular con requerimiento de balance hídrico negativo.

La anatomía patológica informó proliferación neoplásica compatible con paraganglioma, con inmunomarcación positiva para cromogranina, sinaptofisina, S10, con ki 67 de 2-3%.

La paciente evolucionó favorablemente a la fecha, sin evidencia de recaída de enfermedad a los cuatro meses de seguimiento.

Caso clínico 2

Paciente varón 68 años con antecedentes de tabaquismo, hipertensión arterial, resección de tumor benigno en cerebro, con hallazgo de masa mediastinal en tomografía realizada en contexto de control de salud. En la tomografía se observaba voluminosa masa en mediastino medio, con sospecha de paraganglioma por lo que se solicitó PET-TC con galio que informó formación en espacio laterotraqueal izquierdo del mediastino, con extensión al espacio subaórtico y precarinal. En íntimo contacto con las estructuras broncovasculares. Con un área central de menor densidad vinculable a degeneración quística-necrótica. Midió 80.7 mm x 58.7 mm x 74.6 mm de diámetros transverso, anteroposterior y cefalocaudal, respectivamente, con un SUVmáx de 170.2. Se realizaron estudios de evaluación cardiológica sin alteraciones y se solicitó resonancia de tórax donde se evidenció plano de clivaje con los elementos vasculares que rodeaban la masa mediastinal. El paciente fue evaluado por endocrinología quien realizó análisis de metanefrinas séricas y urinarias dentro de valores de referencia, sin embargo, como en el caso anterior se decidió iniciar doxazosina 2 mg diarios una semana previa a la cirugía de forma preventiva.

Se realiza resección de tumor mediastinal por esternotomía, durante la cirugía se desgarró de la cara posterior del cayado aórtico por íntimo contacto con la masa por lo que el paciente requirió circulación extracorpórea axilocava durante 21 minutos. El paciente ingresa en postoperatorio a unidad coronaria con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica y vasopresores durante 24 hs. Evolucionó con tromboflebitis y trombosis venosa profunda axilar con requerimiento de antibioticoterapia y anticoagulación. Se otorgó alta hospitalaria a los 13 días de internación.

La anatomía patológica informó lesión compatible con paraganglioma de 7 x 8 cm positiva para cromogranina, sinaptofisina, S10, INMS1, Ki 67 2-3%. Ganglios mediastinales con ausencia de neoplasia.

Paciente actualmente con buena evolución clínica, sin evidencia de recaída de enfermedad a los 2 meses de seguimiento.

Discusión

El paraganglioma fue descrito por primera vez en 1950 por Lattes. Son un grupo de tumores infrecuentes, de origen neuroendocrino derivados de células de la cresta neural en ganglios simpáticos o parasimpáticos. Su diferencia más importante con el feocromocitoma es su ubicación siempre extraadrenal. Pueden ser funcionales al sintetizar y liberar catecolaminas en forma continua o paroxística, manifestándose con hipertensión. Pero en más de la mitad de los casos son no funcionantes, y los síntomas son secundarios a compresión de estructuras vecinas o son diagnosticados en forma incidental como hallazgo en estudios de imágenes.

Solamente 1-2% son de presentación mediastinal y representan menos de 0.3% de todos los tumores mediastinales1. Derivan, en el tórax, de los ganglios simpáticos paraaórticos y paravertebrales, y en esta localización es más frecuente su presentación funcionante1-5.

Habitualmente se manifiestan entre los 30 y 60 años, con predominio en mujeres.

En la tomografía se describen como lesiones ricamente vascularizadas, heterogéneas, con áreas de degeneración quística, hemorragia y necrosis, que realzan con contraste. Es de utilidad el PET-TC con 68Ga-somatostatina, ya que son hipercaptantes por su sobreexpresión de receptores de somatostatina, y para la estadificación de la enfermedad, con sensibilidad y especificidad superior a la tomografía o resonancia5.

Como tumores neuroendocrinos, el diagnóstico histológico se basa en la presencia de positividad en la inmunomarcación para S-100, cromogranina, sinaptofisina, enolasa específica de neuronas y CD-56.

La clasificación entre lesiones benignas y malignas se basa solamente en la presencia de metástasis a distancia y no por sus características anatomopatológicas, por lo cual el seguimiento a largo plazo para evidenciar recaídas locales o compromiso a distancia es esencial.

La probabilidad de recurrencia local está relacionada con la localización anatómica. Lamy y cols. describen una tasa de recurrencia local en mediastino anterior de 55.7% 2, más alta que la tasa de recurrencia total de los paragangliomas que es aproximadamente de 15%3. Además, describen una capacidad metastásica de 26.6%, similar a la descripta previamente en la literatura, y más frecuente que en las lesiones que comprometen el mediastino posterior2. Li y cols. analizaron el seguimiento de 1127 pacientes y encontraron que el fenotipo noradrenérgico/dopaminérgico y el tamaño de estos tumores están relacionados con mayor tasa de recurrencia3.

Los lugares más frecuentes de metástasis a distancia son ganglionares, huesos, hígado y pulmón4.

El único tratamiento efectivo es la resección quirúrgica, ya que la quimioterapia y radioterapia son poco efectivas en estos tumores. La supervivencia descrita en los pacientes con resección total y parcial son de 84.6% y 50%, respectivamente2.

La decisión y preparación para la intervención quirúrgica debe ser en contexto de un equipo multidisciplinario. Durante la resección de tumores funcionantes se realiza previamente un bloqueo alfa y luego betaadrenérgico. Se sugiere que el cirujano evite comprimir el tumor y que lo excluya prontamente de la circulación sistémica para evitar liberación de catecolaminas. Luego de la extracción tumoral los niveles de catecolaminas pueden caer abruptamente llevando a vasodilatación e hipotensión. Además, dada su característica hipervascular, es frecuente que presenten sangrados importantes.

La embolización previa es especialmente relevante en los casos donde existe inestabilidad hemodinámica a pesar del bloqueo alfaadrenérgico5.

La localización en mediastino medio representa un desafío aún mayor por la proximidad del tumor al corazón, grandes vasos y tráquea, que dificulta la resección completa. El bypass cardiopulmonar debería ser utilizado para lograr la movilización de grandes vasos, controlar el sangrado y permitir su resección completa2. Como no se evidencian diferencias en la histología de las lesiones benignas y malignas el seguimiento de los pacientes debe ser realizado de por vida, con diagnósticos de recaídas a los 10 y 15 años de 29.1% y 17.7% respectivamente3.

Conclusión

El paraganglioma es un tumor infrecuente y su localización mediastinal es rara, pero su sospecha, diagnóstico y resección son importantes por su potencial maligno y posiblemente fatal cuando no es tratado.

Se dividen en tumores funcionantes y no funcionantes; por lo tanto, su diagnóstico se apoya en estudios bioquímicos como el dosaje de catecolaminas e imágenes como la tomografía y PET TC con somatostatina.

El tratamiento definitivo es la resección, que representa un desafío por su alta tasa de complicaciones especialmente en tumores funcionantes y localizados en mediastino medio.

Todos los pacientes deben realizar seguimiento a largo plazo con estudios bioquímicos y de imágenes para identificar recurrencias.

1. Shi W, Hu Y, Chang G, Zheng H, Yang Y, Li X. Paraganglioma of the anterior superior mediastinum: Presentation of a case of mistaken diagnosis so long and review of the literature. Int J Surg Case Rep 2023;103:107900. 

2. Lamy AL, Fradet GJ, Luoma A, Nelems B. Anterior and middle mediastinum paraganglioma: complete resection is the treatment of choice. Ann Thorac Surg 1994;57:249-52.

3. Li M, Prodanov T, Meuter L, et al. Recurrent Disease in Patients With Sporadic Pheochromocytoma and Paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab 2023;108:397-404. 4. 

4. Soomro NH, Zahid AB, Zafar AA. Non-functional paraganglioma of the mediastinum. J Pak Med Assoc 2016;66:609-11.

5. Nam JH, Park JS, Choi JH. Paraganglioma in the posterior mediastinum: a case report. BMC Cardiovasc Disord 2020;20:492.

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Paraganglioma mediastinal anterior: localización infrecuente de un tumor infrecuente

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