Tabla 1. Algunos ejemplos de prácticas de bajo valor en diversos campos de la medicina.

Tabla 2. Fases que el Choosing Wisely De-Implementation Framework (CWDIF) propone como marco concep...

Figura 1. Marco de desimplementación Choosing Wisely (CWDIF): reduciendo la atención de bajo valor...

Introducción

La transición hacia modelos de cuidados de salud basados en valor (SBV) exige que los hospitales de alta complejidad revisen no solo qué ofrecen a sus pacientes, sino también qué deberían dejar de ofrecer. El concepto de valor (definido como los resultados de salud obtenidos por el paciente en relación con el costo total del ciclo de atención) constituye hoy un principio organizador central para mejorar la calidad, la eficiencia y la sostenibilidad del sistema sanitario1,2. La SBV no se limita a optimizar procesos: también exige identificar las intervenciones que contribuyen a mejores resultados clínicos y abandonar aquellas que no lo hacen3-5. Las intervenciones que poseen evidencia de no beneficio para los pacientes, que no poseen evidencia alguna de beneficio o este es cuestionable, son denominadas prácticas de bajo valor (PBV), y los esfuerzos para evitar o reducir la frecuencia de su uso se denomina desimplentación.

Integrar la desimplementación dentro de la estrategia institucional de SBV no es opcional: es una condición necesaria para aumentar el valor entregado al paciente y liberar recursos que permitan invertir en intervenciones efectivas. En hospitales de alta complejidad; donde los costos son elevados, la presión asistencial es continua y la variabilidad clínica es un desafío diario, avanzar en esta agenda significa alinear práctica clínica, gobernanza institucional e incentivos con el objetivo central de la SBV: mejorar los resultados relevantes para el paciente mientras se optimiza el uso de recursos.

En esta revisión analizaremos: qué son las prácticas de bajo valor y su impacto; y repasaremos en qué consisten las estrategias de desimplementación de estas prácticas, su marco conceptual y recomendaciones en la literatura para poder lograrlo.

I. Definición e Impacto de las prácticas de bajo valor

¿Qué son las prácticas de bajo valor?

Las PBV se definen como una prueba diagnóstica, tratamiento o procedimiento para el cual no existe evidencia de beneficio para el paciente, o donde la evidencia muestra más daño que beneficio, o cuya utilidad es cuestionable en relación con los recursos que demanda. Son, en esencia, intervenciones terapéuticas o diagnósticas que carecen de respaldo científico sólido y que pueden ser ineficaces, no comprobadas o perjudiciales3,6-8. La persistencia de PBV representa una amenaza directa para los objetivos de la SBV3. Su uso sostenido genera desperdicio de recursos, deterioro de la calidad asistencial, daño evitable para los pacientes reflejando fallas en la toma de decisiones clínicas, en la gestión organizacional y en la alineación de incentivos6.

La preocupación por la sobreutilización de estas prácticas ha impulsado iniciativas como Choosing Wisely (CW), que buscan identificar y revertir estas intervenciones. Las recomendaciones CW se centran en aquellas intervenciones que deben descontinuarse debido a su falta de beneficio, a una relación daño/beneficio incierta, o a la inconsistencia de la evidencia que respalda su uso sistemático9.

¿Cuál es el impacto económico y médico
de las PBV?

El uso continuado de PBV tiene un impacto negativo sustancial tanto en la sostenibilidad económica de los sistemas sanitarios como en la calidad y seguridad en la atención al paciente.

Impacto económico

Se estima que la atención considerada de “bajo valor” representa hasta el 30% de los costos totales de la atención médica. Este sobreúso y gasto innecesario amenaza la sostenibilidad de los sistemas de salud6. En Estados Unidos, se calcula que las PBV representan un gasto innecesario de entre 75.000 y 100.000 millones de dólares al año. Este gasto representa aproximadamente el 25% de los costos sanitarios totales en ese país6,8.

La SBV busca optimizar los costos. El recorte de exámenes o la limitación de tratamientos de alto valor es peligroso, ya que puede generar peores desenlaces y, a largo plazo, mayores costos debido a complicaciones. Por lo tanto, la estrategia debe ser optimizar los recursos, eliminando aquellos que no agregan valor, para dirigir las inversiones a cuidados más efectivos y preventivos.

Impacto médico y en la calidad de la atención

El impacto de las PBV va más allá del despilfarro financiero, afectando directamente la salud de los pacientes:

1. Daños directos y sobrediagnóstico: Las PBV generan daños directos a través de los efectos adversos de tratamientos o procedimientos diagnósticos, o mediante la realización de pruebas secundarias no justificadas, lo que conlleva el potencial de sobrediagnóstico y sobretratamiento de hallazgos incidentales.

2. Riesgo de cascada diagnóstica y terapéutica: Las PBV pueden desencadenar un efecto en cadena (cascada diagnóstica y terapéutica), llevando a más pruebas, procedimientos y tratamientos, que resultan en daños físicos y psicológicos para los pacientes, además de aumentar el gasto.

3. Ineficiencia y frustración: El sobreúso implica un uso ineficiente de recursos escasos y provoca insatisfacción y frustración tanto en pacientes como en profesionales.

4. Ilusión terapéutica: Los profesionales sanitarios tienden a sobrestimar el beneficio y subestimar el daño de las intervenciones (ilusión terapéutica), lo que dificulta abandonar estas prácticas, incluso ante la evidencia en contra.

Ejemplos de prácticas de bajo valor

La literatura identifica ejemplos de PBV en diversos campos de la medicina, entre de los que los más estudiados son la prescripción de fármacos y las pruebas de laboratorio/imagen diagnóstica (Tabla 1).

La magnitud clínica y económica de estas prácticas plantea la necesidad de abordarlas mediante estrategias específicas que permitan reducir su uso de manera segura y sostenida. En este contexto, la desimplementación emerge como el enfoque estructurado para revertir el sobreúso.

II. El proceso de desimplementación

¿Qué es la desimplementación?

La desimplementación se define como el proceso sistemático de discontinuar o reducir una práctica o procedimiento que ha demostrado ser ineficaz, no comprobado o perjudicial. Es el abandono de prácticas médicas o intervenciones que se han determinado ineficaces o dañinas5,7,10. Este proceso es activo y planificado. Las acciones principales de la desimplementación incluyen:

1. Remover: detener completamente la prestación de un servicio11.

2. Reemplazar: detener una intervención inapropiada e iniciar una nueva basada en evidencia que apunte a objetivos similares. Esto puede verse como una técnica de sustitución conductual11,12.

3. Reducir: cambiar la frecuencia o intensidad de la práctica11.

4. Restringir: especificar un contexto o población particular para la práctica11.

Es fundamental entender que la desimplementación no es el opuesto simétrico de la implementación. A menudo es un proceso más difícil y lento, ya que las PBV están profundamente arraigadas en la cultura, los hábitos clínicos y los incentivos del sistema de pago (como el fee-for-service)13,14.

La literatura reciente muestra que el abandono de PBV ocurre de manera lenta y heterogénea. Por ejemplo, la desimplementación de cribados oncológicos con recomendación Grado D de la United States Prevention Service Task Force (USPSTF) puede tardar entre 4 y más de 16 años en alcanzar reducciones del 50% en el uso, y en algunos casos ni siquiera se logra tras más de una década6. Esta inercia refleja barreras multinivel, que incluyen hábitos clínicos consolidados, ilusión terapéutica, incertidumbre generada por cambios frecuentes en guías y expectativas de los pacientes. Para enfrentar este problema, la desimplementación debe abordarse como una intervención estructurada. La evidencia muestra que las estrategias más efectivas son aquellas que modifican la infraestructura y los flujos de trabajo, fortalecen las interrelaciones con los actores clave y utilizan marcos teóricos para comprender los determinantes conductuales del sobreúso. En particular, el Theoretical Domains Framework (TDF) emerge como la herramienta más utilizada para identificar barreras y facilitadores de la práctica clínica en esfuerzos de desimplementación, permitiendo diseñar intervenciones ajustadas al contexto local15.

Una revisión que integró 46 revisiones sistemáticas identificó dos agrupamientos de estrategias que destacan por su efectividad y consistencia: 1) la modificación de la infraestructura y los flujos de trabajo, y 2) el desarrollo de interrelaciones sólidas entre los actores involucrados.

Las intervenciones orientadas a modificar la infraestructura y los procesos asistenciales lograron reducciones significativas de prácticas de bajo valor en nueve de las trece revisiones donde fueron evaluadas (69%). Por su parte, las estrategias centradas en fortalecer las relaciones entre actores clave (profesionales, pacientes, gestores y decisores institucionales) mostraron reducciones consistentes en el 75% de los estudios (tres de cuatro)12. Estas dos agrupaciones representan enfoques activos que actúan sobre dimensiones distintas, pero complementarias, del sistema sanitario.

Por un lado, la modificación de la infraestructura y los flujos de trabajo interviene sobre el entorno en el que se toman las decisiones clínicas. Ajustes como la incorporación de pruebas diagnósticas en el punto de atención para diferenciar las infecciones virales de las bacterianas no solo reducen la prescripción inapropiada de antibióticos, sino que también funcionan como una forma de sustitución conductual que facilita el abandono de prácticas ineficaces12.

Por otro lado, el desarrollo de interrelaciones entre los diferentes actores reconoce que la desimplementación no es un proceso exclusivamente técnico, sino social. La coordinación entre niveles de atención, la construcción de acuerdos sobre el valor real de determinadas intervenciones y la comunicación clara con pacientes y equipos de salud emergen como condiciones necesarias para sostener cambios en el tiempo12.

En conjunto, estos hallazgos refuerzan una conclusión central: no existe una intervención única o universal para desimplementar PBV. Los enfoques más exitosos son multifacéticos y se apoyan, de manera explícita, en dos pilares: transformar el contexto donde ocurre la práctica clínica y promover la colaboración efectiva entre quienes participan de las decisiones. Ambos componentes resultan esenciales para lograr reducciones sostenidas y clínicamente relevantes en el uso de prácticas de bajo valor.

El movimiento internacional más conocido para fomentar la desimplementación es CW, lanzado en 2012, que promueve el diálogo entre clínicos y pacientes para evitar pruebas y tratamientos innecesarios. Sin embargo, la publicación de recomendaciones CW por sí sola ha mostrado un cambio limitado a en las tasas de PBV16-19. La prevención cuaternaria complementa este esfuerzo, enfocándose en identificar y proteger a los pacientes de la sobremedicalización y las intervenciones médicas que probablemente causen más daño que beneficio20,21.

III. Marcos conceptuales para
implementar programas
de desimplementación

La desimplementación requiere un enfoque sistemático y la aplicación de marcos teóricos para comprender y modificar el comportamiento clínico. Uno de los marcos más citados y utilizados es el Choosing Wisely De-Implementation Framework (CWDIF). Este es un marco sistemático y riguroso, novedoso en la ciencia de la implementación, diseñado para guiar la reducción de PBV.

El CWDIF se basa en la aplicación explícita de enfoques conductuales y consta de cinco fases que una organización puede seguir18. En resumen, estas fases apuntan a la identificación de áreas potenciales de PBV (Fase 0); identificar prioridades locales para la implementación de recomendaciones (Fase 1); identificación de barreras e intervenciones potenciales para superarlas (Fase 2); evaluar rigurosamente los programas de desimplementación (Fase 3) y la difusión la efectividad de estos programas (Fase 4) (Tabla 2; Figura 1).

Enfoques conductuales y determinantes

El éxito en la Fase 2 del CWDIF, y en cualquier iniciativa de desimplementación, depende de que los actores clave (profesionales, pacientes, gerentes) cambien sus comportamientos22,23. Para analizar las posibles barreras y elaborar intervenciones posibles, es necesario usar un enfoque o marco que permita identificarlas, por ejemplo:

1. Theoretical Domains Framework (TDF): El TDF es el marco de determinantes más utilizado en la investigación sobre desimplementación. Los determinantes son los factores específicos que explican por qué las personas (como los profesionales de la salud o los pacientes) se comportan de cierta manera. Este marco consolida 33 teorías de cambio de comportamiento en 12 dominios (como conocimiento, habilidades, creencias sobre las consecuencias, influencias sociales, y contexto ambiental y recursos) para explicar y predecir conductas. Su aplicación permite identificar sistemáticamente las barreras y facilitadores específicos que influyen en las decisiones de los profesionales respecto a las PBV24,25.

2. Modelos de doble proceso cognitivo: Estos modelos explican que la toma de decisiones clínicas está influenciada por dos modos: la cognición intuitiva o sistema tipo 1 (rápido, automático) y el sistema analítico o tipo 2 (lento, intencional). Las PBV a menudo se perpetúan debido a la inercia clínica y los hábitos arraigados (sistema tipo 1). Esto sugiere que las estrategias deben incluir desaprendizaje y sustitución de la práctica ineficaz.

Marcos mixtos y de proceso

Los marcos conceptuales se clasifican generalmente en categorías según su función. Cuando hablamos de marcos mixtos y de proceso, nos referimos a modelos que buscan combinar la lógica de “qué hacer” (secuencia de pasos) con la lógica de “por qué cuesta tanto” (factores influyentes o determinantes). Estos marcos son más complejos y buscan ir más allá de la mera lista de pasos (proceso) al integrar explícitamente los determinantes (los factores contextuales, organizacionales y conductuales) que deben abordarse en cada etapa. Un ejemplo de modelos híbridos es el “marco para la adopción de medidas contra el sobreúso” (Framework for Taking Action on Overuse), diseñado para guiar la planificación de acciones (proceso) y el compromiso (determinantes) de múltiples actores26. Este modelo sugiere que para reducir las PBV, se deben crear condiciones para el cambio mientras se modifican las prácticas de los actores involucrados.

Los marcos que se enfocan en el sistema (proceso) proponen ciertos pasos esenciales: como priorizar la reducción de las PBV, establecer una cultura de confianza y mejora continua, crear un propósito y lenguaje compartidos sobre el sobreúso, y comprometer recursos para medir el uso de las PBV (Synthesis Model for the Process of De-adoption)27.

Los modelos que se enfocan en los actores (determinantes) subrayan que el cambio debe ocurrir en conjunto entre proveedores, equipos de atención y pacientes. Esto implica generar conversaciones de “toma de sentido” entre ellos, discutir el potencial de daño de la práctica, y fomentar la acción coordinada y la propiedad del cambio por parte de los equipos.

En términos sencillos, mientras que el modelo de “enfoque en el sistema (proceso)” dice qué pasos seguir, el marco híbrido “para la adopción de medidas contra el sobreúso de Parchman” dice qué condiciones sociales, culturales y de equipo se necesitan para que esos pasos funcionen, poniendo énfasis en la participación de todos los involucrados. Ambos buscan garantizar que las estrategias de desimplementación sean sistemáticas, teóricamente informadas y adaptadas al contexto.

IV. Recomendaciones y estrategias para desimplementar prácticas de bajo valor

¿Cómo se recomienda desimplementar
en la literatura?

La literatura es clara en que las intervenciones pasivas, como la mera publicación de guías o recomendaciones, no son suficientes para cambiar la práctica clínica. La desimplementación efectiva requiere estrategias activas, deliberadas y adaptadas al contexto (estrategias multifacéticas).

Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas (overview of reviews) sobre la efectividad de la desimplementación de PBV reveló que, si bien no existe una “bala mágica” que funcione en todas las iniciativas, las estrategias multifacéticas son ligeramente más favorables que las discretas12. Las estrategias (agrupaciones de técnicas) que han demostrado ser más prometedoras, según la compilación de estrategias Expert Recommendations for Implementing Change (ERIC)12, son:

1. Cambio de la infraestructura y flujo de trabajo:

• Estas estrategias se consideran altamente efectivas porque reestructurar el entorno físico o los sistemas hace que el cambio de comportamiento sea más probable.

• Incluye modificar el sistema de registro (ej. historias clínicas electrónicas) para desalentar prácticas innecesarias y el uso de sistemas de soporte a la decisión clínica (CDSS) en el punto de atención. El uso de pruebas en el punto de atención (point-of-care tests) para diferenciar infecciones (sustituyendo antibióticos inapropiados) es un ejemplo de esta estrategia.

2. Desarrollar interrelaciones con los actores involucrados (develop stakeholder interrelationships): implica establecer colaboración y sinergias entre múltiples actores (gestores, clínicos, pacientes, políticos) para aprovechar la investigación y garantizar el compromiso.

• Incentivos financieros: El pago por desempeño o los incentivos financieros son estrategias que han demostrado ser efectivas en algunos estudios para reducir la prescripción inapropiada.

• Estrategias educativas: Aunque son las más utilizadas, las estrategias educativas por sí solas reportan resultados mixtos. Son más efectivas cuando se combinan con otros componentes, como la auditoría y la retroalimentación.

Barreras específicas para la desimplementación

La desimplementación enfrenta desafíos únicos (barreras y facilitadores) que a menudo deben ser identificados usando marcos como el TDF para diseñar intervenciones efectivas6,28,29. Algunas barreras comunes incluyen:

• Inercia clínica y hábitos arraigados.

• Resistencia al cambio, tanto de profesionales como de pacientes, que pueden temer una pérdida de calidad.

• Ilusión terapéutica (sobreestimación del beneficio y subestimación del daño).

• Deficiente diseminación de la evidencia.

• Expectativas de los pacientes (que a menudo esperan pruebas o tratamientos) y el consumismo sanitario.

• Incentivos económicos mal alineados: el modelo fee-for-service, o pago por volumen desincentiva la reducción de servicios.

• Consecuencias no deseadas de la desimplementación, como la posible reducción de ingresos en el sistema sanitario o la pérdida de confianza por parte de los pacientes.

Ejemplos de éxito y tiempo de desimplementación

El proceso de abandono de PBV es, muchas veces, lento y desigual, y la literatura describe tiempos muy heterogéneos. El tiempo de desimplementación: el período desde el inicio de un programa de estas características hasta la obtención de resultados que puedan considerarse exitosos es variable y depende de diferentes factores (barreras presentes, esfuerzo invertido, cultura organizacional, y otros). Por ejemplo, el tiempo promedio para que las prácticas basadas en la evidencia en el cribado de cáncer alcancen una implementación del 50% se ha observado que puede ser cercano a aproximadamente 15 años6, pero estos pueden variar significativamente en función del contexto:

• Cribado cervical en mujeres < 21 años: 4 años para alcanzar el 50% de reducción.

• Cribado cervical en mujeres > 65 años: 16 años para alcanzar el 50% de reducción.

• Cribado de próstata en varones mayores de 70 años: No ha alcanzado el 50% de reducción después de 14 años.

También existen múltiples de ejemplos de programas con impactos relevantes en la literatura. Algunos ejemplos de programas exitosos:

• Reducción de prescripción inapropiada: Iniciativas de desimplementación han sido efectivas en reducir el uso de medicamentos como antibióticos y opioides. Los programas que utilizan CDSS en entornos hospitalarios han logrado reducir significativamente la prescripción de bajo valor12.

• Procedimientos de enfermería: Estudios controlados que tuvieron un efecto positivo significativo en la reducción de sujeciones físicas utilizaron predominantemente una estrategia multifacética con componente educativo12.

• Cirugía oncológica: En cirugía de mama, la desimplementación exitosa de procedimientos como la re-escisión tras márgenes negativos cercanos y la linfadenectomía axilar completa (ALND) fue facilitada por la fuerza de la evidencia científica y la alta confianza de los proveedores en ella6.

V. Respuesta del hospital de alta complejidad y priorización

¿Cómo debe responder un hospital de alta
complejidad al problema de las prácticas
de bajo valor?

Dado que el modelo tradicional fee-for-service (pago por volumen) ha fomentado una atención fragmentada e ineficiente, un hospital de alta complejidad debe responder integrando la desimplementación dentro de una estrategia más amplia de SBV. La respuesta debe enfocarse en la ecuación de valor (VALOR= Resultados en salud obtenidos por el paciente/Costo total del ciclo de atención), utilizando la desimplementación para optimizar el denominador (costo) y reducir el riesgo de daño en el numerador (resultados)2.

¿Cómo priorizar las prácticas de bajo valor (Q9)?

La priorización es la Fase 1 del CWDIF. No es posible reformar todo el sistema de inmediato, por lo que se recomienda un enfoque pragmático, seleccionando áreas con alto potencial de impacto. La priorización debe basarse en múltiples criterios:

1. Identificación basada en evidencia y guías: se pueden utilizar las recomendaciones de CW (“No hacer”) o las guías que clasifiquen prácticas como de bajo beneficio (ej. clasificación D de USPSTF en cribado oncológico).

2. Impacto local (Fase 1 CWDIF): Seleccionar condiciones o prácticas con alto impacto clínico y económico en el hospital o sistema local, por ejemplo, alto volumen de uso inapropiado o alto costo de las PBV.

3. Riesgo para el paciente (imperativo ético): Priorizar las PBV que aumentan la probabilidad de daños, sobrediagnóstico o sobretratamiento. Por ejemplo, CW Argentina se centra en la prevención de daños y la mejora de la seguridad del paciente sobre los aspectos exclusivamente económicos.

4. Facilidad de intervención (Fase 2 CWDIF): Se debe considerar qué prácticas tienen barreras más manejables. Por ejemplo, en cirugía oncológica, la desimplementación fue más rápida cuando los proveedores tenían alta confianza en la evidencia que facilitaba conversaciones sencillas con los pacientes.

Un enfoque recomendado es seleccionar una patología específica (como reemplazo de cadera, manejo de insuficiencia cardíaca, o cáncer de pulmón) para desarrollar una iniciativa piloto de SBV/desimplementación.

En resumen, la desimplementación es la piedra angular de la eficiencia en el modelo de SBV. Mientras que implementar nuevas prácticas es lento (aproximadamente 15 años), abandonar activamente las PBV libera recursos que pueden ser redirigidos hacia los cuidados que realmente importan a los pacientes. Esto transforma el hospital de alta complejidad en un sistema más eficiente y centrado en el paciente, alineando los incentivos con los resultados de salud. En este marco, los hospitales de alta complejidad no solo se benefician de desimplementar PBV: tienen la responsabilidad ética y organizacional de hacerlo. Su posición como referentes clínicos, formadores de profesionales y centros de alta demanda los convierte en actores indispensables para impulsar un uso más seguro, equitativo y eficiente de los recursos del sistema sanitario. La desimplementación, por lo tanto, no constituye solo una estrategia de optimización, sino un imperativo institucional.

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Desimplementación de prácticas de bajo valor como estrategia central en la salud basada en valor: implicancias para hospitales de alta complejidad

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