Tabla 1. Variables analizadas en la población estudiada. Edad en meses, sexo, prematurez y rescate...

Tabla 2. Score de TAL analizado al momento de ingreso a cánula nasal de alto flujo (CAFO).

Tabla 3. Score de TAL analizado al ingreso a internación.

Figura 1. Población estudiada; 114 pacientes totales. 61 excluidos por ser mayores de 2 años; 6 ex...

Figura 5. Rescate de germen de población estudiada. VSR; virus sincicial respiratorio. Rhino: Rhino...

Introducción

La bronquiolitis aguda (BA) es una de las principales causas de internación por infección respiratoria aguda de vías bajas (IRAB) en el niño menor de 2 años. Se define como el primer o segundo episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinorrea, tos, con/sin fiebre), que puede evolucionar hacia la dificultad respiratoria1. Afecta a niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida.

Los niños de menor edad y con antecedentes previos (prematuridad, cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar, etc.) son más susceptibles de tener enfermedad grave y requerir internación.

En Argentina, todos los años se observa un progresivo aumento de los casos en la época invernal, asociado a un incremento en la demanda de atención, número de hospitalizaciones y mortalidad por causas respiratorias2.

Los pacientes pueden evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria, siendo la oxigenoterapia el pilar fundamental del tratamiento3. La valoración clínica a través de scores, es fundamental para instaurar un tratamiento rápido y eficaz, siendo el más utilizado el score de TAL modificado (herramienta de evaluación de severidad utilizada para valoración de bronquiolitis)4,5, el cual permite establecer categorías de gravedad que se correlacionan con la saturación de O2 por oximetría de pulso1.

Los sistemas de oxigenoterapia más utilizados en el tratamiento de bronquiolitis son sistemas de oxígeno de bajo/alto flujo. Los sistemas de bajo flujo se utilizan en casos leves a moderados, sin embargo, presentan algunas desventajas, como la imprecisión para entregar una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) constante y cuantificable, insuficiente humidificación y calentamiento, con el consiguiente empeoramiento de las secreciones, e inadecuada relación entrega/demanda de flujo y riesgo de reinhalación de CO2 con el uso de máscaras. Como un paso intermedio entre la oxigenoterapia de bajo flujo y los sistemas cerrados de ventilación no invasiva (VNI) y ventilación mecánica invasiva (AVM), surge la oxigenoterapia por medio de cánulas nasales de alto flujo (CAFO), cuyos sistemas abiertos de fácil utilización, posibilitan el aporte de O2 con una temperatura y humedad relativa óptimas6. La bronquiolitis aguda ha sido la principal indicación de uso de CAFO, ya que se ha comprobado su efectividad como terapia de rescate en el tratamiento de bronquiolitis moderada a severa7. La oxigenoterapia de alto flujo instaurada tempranamente ha demostrado mejoría de scores clínicos, disminución de ingreso a UCI y menor requerimiento de AVM8.

Se incluyen dentro de los criterios de fracaso de tratamiento con CAFO, la presencia de acidosis respiratoria con hipercapnia, taquipnea persistente, una relación entre la oximetría / FIO2 < 200 luego una hora de tratamiento9. Se indica el ingreso en la UCI si existe incapacidad para mantener la saturación de oxígeno >92% a pesar de la oxigenoterapia en aumento, si existe deterioro del estado respiratorio y si el paciente presenta apneas.

Por todo lo expuesto, el objetivo principal de nuestro estudio fue analizar la asociación entre el score de TAL de ingreso a CAFO y analizar otros factores asociados al fracaso de esta.

Materiales y métodos

Diseño

Estudio observacional de cohorte, retrospectivo, para evaluar la incidencia y factores asociados al fracaso de CAFO en pacientes con diagnóstico de bronquiolitis internados en el Servicio de Pediatría del Hospital Británico de Buenos Aires durante el período comprendido entre enero de 2018 a abril de 2023. Se seleccionaron aquellos pacientes menores de 2 años con bronquiolitis que recibieron aporte de oxígeno por CAFO en ese período.

Se tomaron los datos desde la historia clínica electrónica utilizando como filtro la prestación de oxigenoterapia por CAFO. Se realizó una revisión de la historia clínica electrónica de los pacientes incluidos, utilizando como filtro la prestación de oxigenoterapia por CAFO. Se tomaron los datos de las variables a analizar a partir de la descripción de antecedentes, diagnóstico, tratamiento y evolución clínica. Se consideró como pacientes con fracaso de CAFO a aquellos que requirieron escalar tratamiento a VNI o ARM.

Población de estudio

Criterios de elegibilidad: se incluyeron todos los pacientes entre 1 y 24 meses de edad con diagnóstico de bronquiolitis, entendiéndose como primer o segundo episodio de dificultad respiratoria en menores de 24 meses; pacientes internados con requerimiento de oxígeno por CAFO, en el Servicio de Pediatría del Hospital Británico de Bueno Aires y que hubieran completado el seguimiento en el mismo centro.

Se excluyeron los pacientes mayores de 2 años y aquellos con diagnóstico de bronquiolitis sin requerimiento de oxígeno o sin requerimiento del mismo por CAFO; aquellos con requerimiento de oxigenoterapia por CAFO en contexto posoperatorio de cardiopatía o como posextubación de ARM; pacientes con requerimiento de CAFO en período neonatal (menores de 1 mes) y pacientes con datos faltantes en la base de datos. Teniendo en cuenta los criterios de exclusión detallados precedentemente, se incluyeron en el tamaño muestral 49 pacientes.

Variables

Se utilizaron como variables cuantitativas la edad, el tiempo de internación, el score de TAL al ingreso a internación, al ingreso a CAFO y a VNI/ARM; y los días totales de oxigenoterapia según cada dispositivo de oxígeno. Como variables cualitativas se utilizaron diagnóstico de prematuros, presencia de enfermedad de base y rescate de germen.

Aspectos éticos

Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital en función de las normas de Helsinki. Se solicitó la eximición del consentimiento informado por la naturaleza retrospectiva del estudio.

Análisis estadístico

Se registraron tanto de variables numéricas discretas como continuas, las cuales se expresaron como medianas y rangos intercuartílicos; y todas las variables de tipo categórico nominales se expresaron como porcentaje. El software utilizado fue STATA 18.0 y se utilizaron los test chi2/OR para comparar datos categóricos. La naturaleza de la hipótesis evaluada fue a dos colas, con un valor de p< 0,05 considerado como indicador de significancia estadística.

Resultados

Fueron evaluados un total de 114 pacientes, de los cuales, 61 se excluyeron por ser mayores de 2 (dos) años. Tres pacientes no recibieron aporte de oxígeno suplementario por CAFO previamente al uso de VNI y 3 pacientes fueron excluidos por falta de datos. Finalmente analizamos un total de 47 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión planteados previamente (Figura 1).

Los pacientes fueron divididos en dos grupos según la respuesta al tratamiento con CAFO. Aquellos en los cuales fracasó la CAFO, con requerimiento de VNI o ARM, están representados por el Grupo 1 y por el Grupo 2 los que tuvieron éxito terapéutico.

El 46.8% (N=22) de los pacientes analizados según los criterios de inclusión, por mala evolución clínica y respuesta al aporte de oxígeno por CAFO debieron utilizar aporte de oxígeno por VNI (Grupo 1). El resto de los pacientes, un 53.1% (N=25), presentó buena respuesta a dicho dispositivo de oxígeno (Grupo 2).

La mediana de edad en meses del Grupo 1 fue de 10 meses (mín 5 - máx 18) y del Grupo 2 fue de 10 meses (mín 6 - máx 15). No se observaron diferencias significativas en el sexo ni edad entre ambos grupos. Sin embargo, se encontró un incremento estadísticamente significativo en pacientes con antecedentes de prematurez. En el Grupo 1 se analizó que 8 de los 22 pacientes (36.3%) fueron recién nacidos pretérmino, mientras que en el Grupo 2, se encontraron solo 2 pacientes (8%) del total. (p< 0.05; OR=6.400; 1.163-31.91).

Del total de pacientes incluidos en el estudio (N=47), 16 pacientes no presentaron rescate de germen viral durante el período de seguimiento (34%), mientras que los 31 restantes (65.9%) presentaron rescate de diferentes virus respiratorios, dentro de los cuales se constatan Adenovirus (1), Virus Sincicial Respiratorio (24), Parainfluenza (1), SARS-CoV-2 (1) y Rhinovirus (8) (Figura 2). Se observa que de los pacientes con rescate (N=31), 17 requirieron ingreso a VNI (54.8%). Dentro de los que presentaron rescate viral, se destaca un total de 22 pacientes (70.9%) con rescate de Virus Sincicial Respiratorio, de los cuales 14 (63.6%) requirieron ingreso a VNI (Tabla 1).

Considerando un score de TAL mayor a 7, se observó que, del total de los pacientes incluidos en el estudio, 41 cumplieron este criterio (87.2%), de los cuales 22 (53.6%) requirieron ingreso a VNI. Por otro lado, en el grupo de pacientes con un score de TAL menor o igual a 6, se encontraron 6 pacientes (12.7%), de los cuales ninguno necesitó aporte de oxígeno por mismo dispositivo (p=0.016) (Tabla 3).

Discusión

En este estudio retrospectivo descriptivo se investigó el impacto de diferentes variables en pacientes con diagnóstico de bronquiolitis con requerimiento de oxígeno por CAFO.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio respaldan la hipótesis mencionada en estudio realizado por Monteverde E. y cols., que afirma que el 8.7% de los pacientes con diagnóstico de bronquiolitis con uso de CAFO requirieron posteriormente ventilación mecánica, como VNI o ARM.

Un estudio retrospectivo publicado en Pediatric Critical Care Medicine11 en el año 2012 analizó la eficacia de CAFO en 113 pacientes con diagnóstico de bronquiolitis ingresados en UCI entre el año 2006 y 2010. Como resultado obtuvieron que 92 pacientes respondieron favorablemente a la terapia con CAFO mientras que 21 pacientes requirieron VNI o ARM.

En concordancia con nuestros resultados, se observa en pacientes masculinos una proporción similar tanto en el grupo respondedor como el que presentó fracaso terapéutico (Grupo no respondedor N=15, 71%; Grupo respondedor N=62, 67%; p=0.720). A su vez, tampoco se observan diferencias significativas etarias entre ambos grupos (p= 0.131).

Dentro de las variables analizadas en nuestra casuística, se destacó una diferencia significativa relacionada al fracaso de CAFO en los pacientes prematuros y en los que tuvieron rescate de VSR.

Aquellos expuestos a VSR fueron los pacientes con mayor porcentaje de requerimiento de VNI o ARM. Esto indica que la mayoría de los pacientes que experimentaron este rescate de VSRl presentaron un deterioro clínico que ameritó el uso de VNI como medida terapéutica adicional. Estos resultados coinciden con el estudio realizado por Mauricio T y cols., en el cual analizaron diez revisiones sistemáticas de casos con rescate de VSR en los que concluyeron que el tratamiento con VNI mejora la resistencia de las vías respiratorias, reduciendo el impacto de atelectasias con mejor respuesta que aquellos que reciben tratamiento con CAFO12. En otro artículo realizado por Elizabeth Kepreotes13 en el que se analizaron 202 pacientes en tratamiento con CAFO, 26 de ellos necesitaron ingreso a terapia intensiva13. De todos ellos un 69% (N=18) presentó rescate de VSR, lo que sugiere que el VSR sigue contribuyendo a una forma más grave de la infección.

Respecto a los prematuros, en un estudio de la Universidad de Mc Master, Canadá, en el cual se analizaron 208 pacientes con bronquiolitis tratada con CAFO, se observó que 61 fracasaron (29.33%); se realizó un análisis de regresión multivariable que reveló que la edad gestacional no se asoció significativamente con la falla de CAFO durante los análisis (Grupo respondedor N=36, 24.49%; Grupo no respondedor N=10, 16.39%; p=0.200)14. A su vez, también se refleja un mayor riesgo de fracaso del tratamiento con CAFO para aquellos que presentaron una puntuación TAL modificada superior a 5 a las 4 horas de terapia (OR=2.81; IC95%: 1.04; 7.64; P=0.042).

El estudio realizado por Murphy y cols.15 evidenció que con una misma escala de TAL modificada al ingreso a CAFO, los pacientes que utilizaron esta terapéutica presentan franca mejoría clínica, objetivada mediante la frecuencia cardíaca y dificultad respiratoria, y una tendencia a una menor tasa de intubación en comparación con los sistemas de suministro de oxígeno estándar (20% en grupo de CAFO vs. 46% en grupo control; p=0.139). El grupo tratado con CAFO mejoró su score de TAL en 4 puntos, mientras que el grupo control solo mejoró en 2 puntos (p=0.04; p=0.69, respectivamente).

Estos resultados analizados en ambos artículos, coinciden con nuestros resultados.

Estas observaciones tienen implicancias importantes tanto en el ámbito clínico como epidemiológico. La relación identificada entre los diferentes pacientes analizados resalta la importancia de considerar la prematurez, score de TAL de ingreso a CAFO y el rescate de germen como posibles factores asociados al fracaso de CAFO, además de las enfermedades preexistentes.

A pesar de los resultados significativos obtenidos, este estudio tiene algunas limitaciones importantes. En primer lugar, la recopilación retrospectiva de datos podría haber introducido un sesgo de selección, limitando la generalización de los resultados a otras poblaciones. Además, la recopilación y el registro de los datos faltantes podrían haber influido en los resultados observados. Futuras investigaciones podrían considerar el diseño de estudios prospectivos y multicéntricos para obtener una visión más amplia y precisa de los factores asociados al fracaso de CAFO y el requerimiento de asistencia respiratoria en pediatría.

En conclusión, este estudio retrospectivo descriptivo ha demostrado una relación significativa entre prematurez y rescate de VSR con el fracaso de CAFO. Estos resultados respaldan la necesidad de implementar estrategias de manejo adecuadas, con el objetivo de mejorar la calidad de atención y reducir la morbimortalidad de nuestra población.

Es importante destacar que la bronquiolitis es una enfermedad compleja y su evolución depende de muchos factores como la predisposición genética y la exposición a otros gérmenes, que pueden contribuir a su desarrollo.

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Estudio retrospectivo descriptivo de factores relacionados con fracaso de cánula nasal de alto flujo en pacientes menores de 2 años en período 2018-2023

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