Figura 1. A, B, C. El examen de los campos pulmonares muestra signos de enfisema centrolobulillar y ...

Figura 2. A, B, C. Engrosamiento, difuso e hipermetabólico, de ambas envolturas pleurales, destacá...

Introducción

La granulomatosis linfomatoide (GL) fue descripta por primera vez en 1972 por Liebow y cols.1 En 2001 se incorporó a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de tumores de tejidos hematopoyéticos y linfoides y permanece en la revisión de 2016 como una neoplasia de células B maduras. El diagnóstico de granulomatosis linfomatoidea depende del reconocimiento de una tríada histológica característica: 1) infiltrado linfoide polimórfico, 2) angeítis y 3) granulomatosis. Se presenta como una granulomatosis destructiva de distribución angiocéntrica, con formación de nódulos necrotizantes.

Se describe un caso de sospecha de enfermedad en un paciente atendido en el Hospital Británico desde noviembre de 2020.

Caso clínico

Masculino de 56 años de edad, tabaquista activo de 80 paquetes/año, no presenta otro antecedente de relevancia. Niega medicación habitual.

Concurrió en noviembre de 2020 a guardia por disnea progresiva de 2 meses de evolución. Durante la evaluación física, refirió disnea grado 3 de la escala modificada del Medical Research Council (mMRC), saturación de oxígeno al aire ambiente de 96%, hipoventilación generalizada con abolición del murmullo vesicular bibasal. Se observó en tomografía de tórax de alta resolución (TC) extenso enfisema paraseptal y centrolobulillar a predominio de lóbulos superiores. Derrame y engrosamientos pleurales bilaterales. Focos de consolidación de aspecto pseudonodular en segmento apical del lóbulo superior derecho y en lóbulo inferior izquierdo (Figura 1 A, B y C).

Se realizó toma de biopsia pleural derecha por cirugía toracoscópica asistida por video (VATS). Se obtuvo resultado de anatomía patológica informando fibrosis e inflamación crónica. Negativo para células neoplásicas. Presencia de células gigantes multinucleadas.

En cuanto al líquido pleural, fue compatible con exudado no complicado, adenosindeaminasa (ADA): 129. Glóbulos blancos: 1900 (52% mononucleares, 48% polimorfonucleares). PAS, Ziehl Neelsen y Groccot no evidenciaron elementos específicos.

Discutido en ateneo multidisciplinario, el paciente comenzó tratamiento antifímico con 4 drogas de primera línea durante dos meses y completó 4 meses más de mantenimiento con 2 drogas. Con buena tolerancia a las mismas. A pesar del tratamiento instaurado, el paciente continuó con acrecentamiento de sus síntomas y se observó progresión en las imágenes de consolidación pulmonar, algunas con tendencia a la cavitación.

Laboratorio en sangre HIV / VDRL no reactivos, FR(-), AAN(-), ANCA(-), C3 110 mg (VN: 8-140), proteinograma dentro de los valores de referencia, eritrosedimentación 37 mm/h y LDH 184 U/l.

Se discutió nuevamente en ateneo multidisciplinario y se solicitó una tomografía de emisión de positrones (PET) que informó engrosamiento, difuso e hipermetabólico, de ambas envolturas pleurales, sectores de conformación pseudonodular a nivel del segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo que mide 25.9 mm con SUV de 6.8, y del segmento anterior del lóbulo superior derecho que mide 14.1 mm con SUV de 4.9. Estructuras ganglionares hipermetabólicas en espacio infracarinal (grupo 7) que mide. 11.9 mm con SUV de 7.5 e hilio pulmonar derecho (grupo 10R) que mide 11.0 mm con SUV de 5.3 (Figura 2).

Ante estos nuevos hallazgos se decidió una nueva biopsia por VATS, que se realizó al año de la anterior, en este caso de pleura y pulmón izquierdos. La anatomía patológica informó presencia de proceso de aspecto inflamatorio, con intenso componente plasmocítico, histiocítico y granulomatoso, con compromiso vascular. A su vez, las muestras se enviaron a revisión externa.

Inmunohistoquímica CD20 positivo en células linfoideas de mediano y gran tamaño rodeando vasos sanguíneos. CD3 positivo en linfocitos pequeños, que rodean focos de linfocitos B. CD30 aislados inmunoblastos positivos. Los caracteres histológicos y el perfil inmunológico apoyan el diagnóstico de GL.

Discusión

La mayoría de las descripciones de la apariencia de GL se presentaron en informes de casos aislados. La infiltración linfoide polimórfica angiodestructiva y angioinvasiva es común en esta entidad y está compuesta principalmente por linfocitos (principalmente células T reactivas, con cantidades variables de células B atípicas grandes), células plasmáticas e histiocitos1.

Al igual que en los informes de casos reportados en la literatura, nuestro paciente presentaba nódulos o masas pulmonares y la propensión a afectar regiones peribroncovasculares y subpleurales, lo que corresponde a una distribución perilinfática como es esperada para un trastorno linfoproliferativo2. Un centro de baja atenuación y cavitación central de nódulos/masas, visto en nuestro paciente, también ha sido reportado previamente3, y corresponde a los hallazgos histológicos de necrosis central.

Todos los casos descritos previamente con PET con fluorodesoxiglucosa en el contexto de GL han mostrado un aumento de la captación en nódulos y masas pulmonares4.

Como fue la experiencia de otros, los hallazgos de laboratorio en nuestro caso fueron inespecíficos y, aunque se sabe que ocurre derrame pleural en la GL, las causas más comunes de derrame pleural en nuestro medio, como neumonía, empiema y tuberculosis, deben descartarse5. Esto puede explicar la justificación del ensayo antituberculoso.

La enfermedad tiene características tanto de un proceso granulomatoso inflamatorio como de una enfermedad linfoproliferativa, de ahí el término “granulomatosis linfomatoidea”6. Aunque la enfermedad afecta principalmente al pulmón, se han descrito manifestaciones extrapulmonares, especialmente en el sistema nervioso central, piel, riñón, bazo, hígado, corazón y ganglios linfáticos7. La afectación limitada a la lengua, la cavidad nasal y la nasofaringe puede simular una granulomatosis con poliangeítis8.

1. Liebow AA, Carrington CR, Friedman PJ. Lymphomatoid granulomatosis. Hum Pathol 1972;3(4):457-558.

2. Lee JS, Tuder R, Lynch DA. Lymphomatoid granulomatosis: radiologic features and pathologic correlations. AJR 2000;175(5):1335-9.

3. Dee PM, Arora NS, Innes DJ Jr. The pulmonary manifestations of lymphomatoid granulomatosis. Radiology 1982;143(3):613-8.

4. Chung JH, Wu CC, Gilman MD, Palmer EL, Hasserjian RP, Shepard JA. Lymphomatoid granulomatosis: CT and FDG-PET findings. Korean J Radiol 2011;12(6):671-8.

5. Bounous DI, Bienzle D, Miller-Liebl D. Pleural effusion in a dog. Vet Clin Pathol 2000;29(2):55-8.

6. Fauci AS, Haynes B, Katz P. The spectrum of vasculitis: clinical, pathologic, immunologic and therapeutic considerations. Ann Intern Med 1978;89(5 Pt 1):660-76.

7. Katzenstein AL, Carrington CB, Liebow AA. Lymphomatoid granulomatosis: a clinicopathologic study of 152 cases. Cancer 1979;43(1):360-73.

8. Fauci AS. Granulomatous vasculitides: distinct but related. Ann Intern Med 1977;87(6):782-3.

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Sospecha de granulomatosis linfomatoidea

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