La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (TEP), son conocidas como enfermedad tromboembólica venosa (ETV): ésta es un problema mayor en la salud pública mundial a pesar de los enormes avances en la materia, y aún hoy la aplicación correcta de las medidas de prevención dista de ser la ideal. La enfermedad sigue vigente en todos los hospitales del mundo.

En la página 9 de este número, los Drs. F. Bottaro, J. M. Ceresetto y cols. publican un estudio de corte transversal para evaluar la adherencia a las guías de profilaxis de la TVP en el Hospital Británico de Buenos Aires (HB). Con una metodología estricta, y un número adecuado, utilizaron las guías del HB, basadas en las internacionalmente aceptadas.1 A pesar de que las tasas de indicaciones correctas superaron a las comunicadas en países de la región, puntualizan la necesidad de tomar medidas para mejorar aún más estos resultados.

Dada la elevada mortalidad de la ETV, y que las intervenciones activas reducen drásticamente la aparición de TVP así como la incidencia de TEP y de TEP fatal, es de imperiosa necesidad desarrollar políticas de concientización sobre tromboprofilaxis (TP).2

Hay situaciones clínicas y quirúrgicas que favorecen un mayor riesgo de desarrollar ETV, así como también hay trastornos hematológicos latentes, en la cascada de coagulación y en el sistema fibrinolítico, que potencian los riesgos definidos por cada patología. Se han desarrollado guías de TP adecuadas al grado de riesgo estimado. Éstas se basan en las guías internacionales, con variantes adecuadas a cada Institución.3

Las herramientas utilizadas2 son la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular, los dicumarínicos orales, los métodos mecánicos (compresión neumática intermitente, las medias elásticas y el filtro de vena cava), los inhibidores selectivos del Factor Xa e inhibidores directos de la trombina, éstos de administración oral, y una combinación de ellos en pacientes de muy alto riesgo. La revisión de la literatura respecto de la aplicación de las guías de TP evidencia una subutilización generalizada.

Un estudio histórico de cohorte de 1 año4 mostró que la ETV se presenta a pesar de la TP adecuada (principalmente TVP distal), pero que 2/3 de las ETV documentadas ocurrieron en contexto de TP inadecuada. Entre éstas, las causas más comunes fueron su omisión, identificándose 3 posibles razones para ello. La percepción del riesgo de ETV fue baja en pacientes no ortopédicos: cirugía general, neurocirugía, neumonía y ACV.

Stratton y cols.5 evaluaron la implementación de las recomendaciones A de las guías ACCP en pacientes de alto riesgo: el 89,3% de ellos recibió algún tipo de TP, pero sólo el 63,6% conformaron a dichas recomendaciones estrictas. Una revisión de pacientes de Medicare sometidos a cirugía torácica y abdominal mayor en 1998, en EE.UU., mostró una franca subutilización de las guías: solamente fueron cumplimentadas en el 38% de pacientes.

Con las herramientas para su implementación y las guías a nuestra disposición ¿cómo podemos reducir este flagelo a su mínima expresión?

El artículo ha marcado una línea: utilizar las metodologías y las guías, evitar la indicación por exceso, efectuar evaluaciones periódicas y no omitir la TP en paciente alguno. Es de resaltar que a pesar de sus índices totales muy buenos, 1 de cada 5 pacientes de alto riesgo no recibió TP, y en pacientes oncológicos solamente el 68% recibió profilaxis adecuada. En cada período del relevamiento, fue aumentando progresivamente el porcentaje de pacientes que recibieron profilaxis adecuada.

¿Qué acciones podemos realizar para mejorar los resultados?

• Docencia universitaria de la ETV y la TP antes de finalizar el pregrado.

• Incluir la TP como actividad obligatoria para todos los médicos.

• Instituir alertas electrónicas institucionales para que se valore la TP en todo paciente.6

• Tener los protocolos fácilmente accesibles.

• Efectuar difusión periódica en la Institución de los estudios de corte y de la incidencia de ETV.

• Concientización de autoridades institucionales acerca de métodos mecánicos que deben tener los Hospitales.

El pequeño porcentaje de pacientes que desarrollan ETV a pesar de TP adecuada es de permanente preocupación e impulsa la investigación básica de nuevos productos, la investigación clínica para su aplicación y la revisión periódica de las guías actuales, para hacerlas más eficientes.

Juan D. C. Emery
Director de Relaciones Institucionales

1. Geerts WH, Berqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133 (6 Suppl):381S-453S.

2. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Chest 2002;122:1801-1817.

3. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a Guide to Quality Patient Care. Dis Mon 2005;51:70-78.

4. Arnold DM, Kahn SR, Shrier I. Missed opportunities for prevention of venous thromboembolism: an evaluation of the use of thromboprophylaxis guidelines. Chest 2001;120:1964-1971.

5. Stratton MA, Anderson S, Bussey HI, et al. Prevention of venous thrombosis: adherence to the 1995 guidelines for surgical patients. Arch Int Med 2000;160:334-340.

6. Kucher N, Koo S, Quiroz R, et al. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med 2005;352:969-977.

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Profilaxis de la enfermedad tromboembólica

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