Tabla 1. Signos de severidad.

Tabla 2. Indicaciones de ingreso hospitalario.

Tabla 3. Manejo de la exacerbación que no compromete la vida.

Tabla 4. Manejo hospitalario.

Tabla 5. Tratamiento farmacológico.

Tabla 6. Indicaciones de ingreso a unidad de cuidados intensivos.

Tabla 7. Indicaciones de ventilación no invasiva.

Tabla 8. Indicaciones de ventilación invasiva.

Tabla 9. Criterios de alta.

Tabla 10. Indicaciones de oxigenoterapia en domicilio.

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento frecuente que es tratable y prevenible. Se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo, que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de las vías respiratorias y los pulmones ante la exposición a partículas de gases nocivos. Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad general en cada paciente en lo individual1.

La exacerbación es un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios más allá de las variaciones normales diarias y que requieren un cambio en la medicación habitual del paciente.

Pueden ser precipitadas por numerosas causas, entre las más frecuentes se encuentran la aparición de infecciones virales en las vías aéreas superiores o en el árbol traqueobronquial y el hábito tabáquico (ya que el 40-50% de los EPOC continúan fumando y esta es en sí misma una causa de exacerbación corregible o prevenible). El diagnóstico de la exacerbación se basa fundamentalmente en la clínica, con tres signos esenciales: aumento de la disnea, aumento de la tos y cambios en las características de la expectoración2.

El objetivo del tratamiento de la exacebación de la EPOC es la minimización del impacto que conlleva y evitar el desarrollo de una exacerbación subsecuente. Los agonistas beta 2 de acción corta (SABA) con o sin la adición de anticolinérgicos de acción corta son los broncodilatadores preferidos utilizados para el tratamiento. Los corticoides inhalatorios (CI), si bien son tema de debate desde hace años, son utilizados en aquellos casos con FEV1 más bajo, con hiperreactividad demonstrable del FEV1 o en aquellos agudizadores frecuentes. Los corticoides sistémicos y los antibióticos pueden acortar el tiempo de recuperación, mejorar la función pulmonar (FEV1) y la hipoxia arterial (PaO2), y reduir el riesgo de recaída temprana, fracaso del tratamiento y estadía hospitalaria.

La exacerbacion de la EPOC a menudo puede prevenirse con el cese tabáquico, vacunación contra el neumococo/influenza, conocimiento del uso de la medicación habitual, y la rehabilitación física y el entrenamiento (sobre todo para los casos más severos)3.

Evaluación

La evaluación de la exacerbación se basa en la historia clínica del paciente, signos clínicos de severidad, tests de laboratorio si estos están disponibles. Hay que evaluar:

• La oximetría de pulso, que es útil para pesquisar y ajustar la terapia con oxígeno suplementario. La medición de gases arteriales es importante (aunque hay evidencia de que el bicarbonato venoso es útil también) si coexisten la insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60 mmHg) o crónica reagudizada (PaCO2 > 50 mmHg) 4. Además, los gases sirven para ver pH y CO2 que determinarán una conducta diferente (lugar de internación o uso de ventilación no invasiva [VNI]).

• Par radiográfico de tórax.

• Electrocardiograma.

• Hemograma (Hto >55), anemia o leucocitosis.

• La presencia de esputo purulento puede ser suficiente para el inicio de terapia antibiótica empírica cubriendo Haemophilus, neumococo y Moraxella, que son los patógenos que mayormente están presentes en las exacerbaciones. En pacientes con clasificación Gold 3/4 hay que cubrir empíricamente Pseudomonas5. Es de importancia realizar el cultivo de esputo para individualizar el tratamiento sobre todo en los reagudizadores frecuentes.

• Espirometría o estudio funcional respiratorio (EFR): si bien esta no forma parte de las recomendaciones de manejo formales en la agudización de EPOC, es frecuente que grandes fumadores con sospecha de EPOC sean catalogados como EPOC. En casos donde no conste el diagnóstico firme es deseable un EFR en la internación.

Los objetivos de la evaluación de la exacerbación de la EPOC consisten en determinar la gravedad de la enfermedad, repercusión en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros. A fin de orientar la terapia a utilizar, es útil evaluar primeramente el grado de severidad el paciente. Puede tenerse una aproximación observando la Tabla 1.

La Tabla 2 muestra las indicaciones de ingreso hospitalario de un paciente que presenta una exacerbación de su EPOC6. Además de las indicaciones listadas otras indicaciones son la necesidad de O2 o VNI en sí mismo.

Una vez ingresado al Servicio de Emergencia, la primera y fundamental acción es proveer oxígeno suplementario al paciente y determinar si la exacerbación puede comprometer la vida del paciente. Esto puede verse en la Tabla 37.

Una vez que se determina si la exacerbación puede o no comprometer la vida del paciente se inicia en sí la terapéutica para la exacerbación de la EPOC, como se puede evidenciar en la Tabla 4, los pilares del tratamiento aparte de la oxigenoterapia son el uso de broncodilatadores de acción corta, los corticoides y el uso de antibioticoterapia, según las características de la exacerbación.

La oxigenoterapia es parte del tratamiento, y se debe ajustar para obtener una saturación entre 88-92% (algunas agudizaciones son serias y no requieren O2 y otras son leves y el uso de O2 puede desencadenar efectos colaterales serios). Una vez ajustada la misma se inicia el tratamiento farmacológico, que puede verse resumido en la Tabla 58.

A pesar de un correcto tratamiento, en algunos casos (cada vez con más frecuencia se utiliza VNI en sala general lo que disminuye el ingreso a UTI), debido a la gravedad de la exacerbación, comorbilidades o inestabilidad del paciente, se requieren cuidados intensivos (Tabla 6)9. Dependiendo de la estabilidad del paciente, gasometría (los gases no son la única indicación de VNI, ya que el 50% de las indicaciones de VNI en reagudización de EPOC se hacen en pacientes normocápnicos), mecánica respiratoria, trabajo respiratorio, grado de broncoconstricción, etc. se plantea la necesidad de ventilar al paciente, tanto de manera no invasiva10 (Tabla 7) como invasiva, en caso de no tolerancia a la anterior (Tabla 8)10,11. A la VNI se le atribuye una disminución del requerimiento de intubación orotraqueal (IOT) en un 50%. Al momento actual: la VNI en agudo para reagudización de EPOC es patrón oro de tratamiento (no ofrecerla adecuadamente y oportunamente se considera un acto de mala praxis médica). La ARM en general ofrece muy pocas ventajas sobre la VNI. Por ello en general se ofrece a cualquier crisis grave y se reserva la IOT a casos extremos con fracaso de la VNI documentada. Si bien en la (Tabla 7) se contempla la acidemia como criterio de indicación, la VNI debe o puede ser ofrecida a pacientes sin esta (sobre todo si no mejora en las primeras horas o si requirieron VNI en crisis anteriores.

Casi el 40% de los EPOC tienen comorbilidad cardíaca (enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardíaca). Debido a ello se deben valorar eventos isquémicos, tener en cuenta este antecedente para el manejo de fluidos, y a veces se requiere la realización de un ecocardiograma.

Una vez pasada la exacerbación, es necesario la necesidad de un plan de acción para la prevención de futuras exacerbaciones así como el egreso hospitalario del paciente bajo estrictas pautas de alarma y controles posteriores por consultorios externos (Tabla 9)11. Es de gran importancia la remoción de los corticoides orales en forma graduada pero hasta su suspensión. La mayoría de los EPOC se van del hospital con agonistas beta 2 de acción larga (LABA). Es una oportunidad única durante el egreso el insistir en la cesación tabáquica12.

La oxigenoterapia aplicada en forma prolongada en la EPOC constituye un valedero aporte terapéutico en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, que prolonga y mejora la calidad de vida de pacientes seleccionados con EPOC avanzado (Evidencia A) (Tabla 10)13,14.

Si bien la oxigenoterapia crónica domiciliaria es el único tratamiento disponible que ha mostrado prologar la sobrevida, la VNI domiciliaria ha demostrado beneficios en la disnea, gasometría arterial, frecuencia de hospitalizaciones, parámetros del sueño y calidad de vida, se debe considerar su indicación en pacientes hipercápnicos quienes, a pesar de un óptimo tratamiento médico, presentan frecuentes episodios de insuficiencia respiratoria con progresivo deterioro de su condición clínica y gasométrica (Nivel de evidencia C)14-17.

Agradecimientos

Al Dr. Eduardo Borsini, por la lectura crítica y aportes a este manuscrito.

1. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000; 117: 398S-401S.

2. Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008, 359: 2355-65.

3. Hurst JR, Vestibo J, Anzueto A, et al. Suceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.

4. Emerman CL, Connors AF, Lukens TW, May ME, Effron D. Relationship between arterial blood gases and spirometry in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med 1989; 17: 523-7.

5. Stockley RA, O´Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations COPD. Chest 2000; 117: 1638-45.

6. Martinez FL, Han MK, Flaherty K, Curtis J. Role of infection and antimicrobial therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Anti Infect Ther 2006; 4: 101-24.

7. Hoogendoom M, Hoogenveen RT, Rutten van Möken MP, Vestbo J, Feenstra TL. Case fatality of COPD exacerbation: a metaanalysis and statistical modeling approach. Eur. Respir, J. 2011; 37: 508-515.

8. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. effect of hich flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomized controlled trial. MBJ 2010; 341: c5462.

9. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients whit COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004: 23; 932-46.

10. Consensus conference report. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD and nocturnal hypoventilation. Chest 1999: 116: 521-34.

11. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvasive vs conventional mechanical ventilation in patients whit chronic pulmonary obstructive disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 2002: 28; 1701-7.

12. Price LC, Lowe D, Hoster HS, Anstey K, Pearson MG, Roberts CM. UK National COPD Audit 2003: Impact of hospital resources and organization of care on patients outcome following admission for acute COPD exacerbation. Thorax 2006; 61: 837-42.

13. Rhodius E, Caneva J, Sivori M. Consenso Argentino de oxigeno terapia crónica domiciliaria. Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 85-94.

14. Sivori M, Almeida M, Benzon R, et al. Nuevo Consenso Argentino de Rehabilitación respiratoria, Actualización 2008. Medicina (Buenos Aires) 2008; 68: 325-344.

15. Gene JR, Giugno ER, Abbate EH, et al. Nuevo Consenso Argentino de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 419-46.

16. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015. En: http://www.goldcopd.it/materiale/2015/GOLD_Pocket_2015.pdf; Consultado el 6/02/16.

17. Figueroa Casas JC, Schiavi E, Mazzei JA, et al. Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento del EPOC en la Argen

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Manejo de exacerbación de la EPOC

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