Figura 1. Algoritmo de pacientes incluidos en el estudio.

Figura 2. Antecedentes de los pacientes estudiados expresados en cantidad.

Figura 3. Síntomas y motivos de consulta.

Figura 4. Alteraciones en el electrocardiograma secundarias a la infección por COVID-19.

Introducción

El nuevo coronavirus (SARS-Coronavirus-2: SARS-CoV-2) surge en el mes de diciembre de 2019 a partir de un grupo de casos de enfermedad respiratoria aguda de etiología desconocida en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, la mayoría de los cuales incluyeron pacientes expuestos a un gran mercado de mariscos que comerciaba diversas especies de animales vivos. Esto sugirió la propagación desde un reservorio animal hacia los humanos, pero posteriormente se registraron casos en los cuales los pacientes no tenían exposición a estos mercados de animales, lo que indicó la propagación de persona a persona1.

Se convirtió finalmente en una emergencia sanitaria a nivel mundial, afectando a 182 países de los 194 que hay en el mundo, y generando enfermedades en humanos nunca antes descriptas2,3.

La familia de coronavirus está compuesta por virus de tipo respiratorio que causan una amplia gama de enfermedades, destacándose entre ellas desde el resfriado común hasta enfermedades graves y mortales. La incidencia de infección por Sars-CoV-2 en pediatría es menor que en la población adulta, si bien presentó tendencia en ascenso al inicio en marzo del 2020, estimándose entre el 1% al 2% de la población general, y suele presentarse con casos leves1. Representaron en Argentina, en marzo del 2022, el 8% de los casos confirmados1-5. El primer caso pediátrico confirmado de infección por SARS-CoV-2 se informó en Shenzhen, China, el 20 de enero 20206,7.

Según el reporte de casos pediátricos publicado hasta el momento, la edad de inicio de la enfermedad varió de 3,3 a 11 años, con una mediana de 2 años y 1,5 meses, la mayoría de los cuales (82%) tuvieron un contacto con casos infectados o eran casos intrafamiliares5. Se describen al momento casos asintomáticos, o con un cuadro leve con fiebre (50-60%) y tos seca (38%), y pocos tienen síntomas respiratorios altos como rinorrea, congestión nasal, dolor de garganta. Aproximadamente 15% de los pacientes tienen síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, vómitos y diarrea, y la presentación neurológica es casi nula1. En cuanto a la gravedad y la mortalidad de la enfermedad, muestran que los niños de todas las edades pueden contraer la COVID-19, pero parecen verse afectados con menos frecuencia que los adultos.

El promedio de días de incubación es de 5 a 6 días (desde 2 a 14 días) y en algunos casos pediátricos se extendió hasta 24 días. La transmisión se produce a través de mucosa bucal, nasal o conjuntival, al momento no está establecida la transmisión vertical o por lactancia materna. Se han descrito casos en pacientes pediátricos mucho más leves que en pacientes adultos, que logran recuperarse en 1 o 2 semanas desde el inicio de los síntomas6.

El diagnóstico se realiza con muestra de hisopado nasofaríngeo y se describen en pediatría coinfecciones, en 50% de los pacientes, con influenza A y B, virus sincicial respiratorio (VSR), citomegalovirus y Mycoplasma pneumoniae1.

Según la literatura publicada, los hallazgos de imágenes de tórax en pacientes pediátricos a menudo son indeterminados y tienen un valor limitado en las evaluaciones de COVID-19. Desde entonces, el Colegio Estadounidense de Radiología ha recomendado que las imágenes deben priorizarse en pacientes hospitalizados y con síntomas graves, o si poseen indicaciones clínicas específicas en las que se deben considerar otros procesos de enfermedad distintos al COVID-198.

La etiopatogenia de las manifestaciones cardiovasculares en COVID-19 no está clara. Se han propuesto varios mecanismos, entre ellos la lesión directa de los miocitos por infección viral, la inflamación del miocardio, la isquemia/infarto de miocardio, la apoptosis inducida por hipoxia, la enfermedad microvascular y la tormenta de citocinas. El mecanismo de dilatación de la arteria coronaria puede extrapolarse de la enfermedad de Kawasaki y la vasculopatía inflamatoria. La disfunción miocárdica, la afectación de la arteria coronaria y factores como la hipoxia, las anomalías electrolíticas y los medicamentos que prolongan el intervalo QT pueden predisponer a estos pacientes a diversas arritmias9.

El 30 de enero del 2020 la OMS declaró el brote como emergencia de salud pública internacional, y debido al alcance a nivel mundial es que analizamos la incidencia y las formas clínicas de presentación en la población pediátrica del Hospital Británico de Buenos Aires.

El objetivo de este trabajo fue describir las características de la población pediátrica con infección por SARS-CoV-2 atendidos en el Hospital Británico de Buenos Aires. De manera secundaria se describe qué porcentaje de pacientes pediátricos presentan alteraciones cardiológicas secundarias a infección por SARS-CoV-2 en el Hospital Británico de Buenos Aires y la severidad de las alteraciones cardiológicas secundarias a la infección por SARS-CoV-2.

Materiales y métodos

Diseño. Se realizó un estudio retrospectivo, en el período de marzo 2020 a marzo 2022, observacional y descriptivo. La selección de pacientes fue no probabilística a partir del diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 por reacción en cadena de polimerasa (RT-PCR) en hisopado nasofaríngeo. Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico N°1248.

Población de estudio. Se incluyeron pacientes menores de 16 años con diagnóstico de infección por SARS-COV-2 definida por resultado positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2 a partir de muestras tomadas de hisopado nasofaríngeo, en el período comprendido entre marzo 2020 y marzo 2022.

Variables de estudio. Se registraron los datos demográficos: edad, género, comorbilidades asociadas: prematurez, < 3 meses, enfermedad pulmonar, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, diabetes mellitus, cardiopatía, inmunocompromiso, enfermedad neurológica, otros.

El motivo del hisopado fue si el paciente presentaba síntomas compatibles con sospecha de infección; por ser contacto estrecho de un caso positivo o por requerimiento de la institución (ya sea cirugía programada, de urgencia o ingreso a unidades cerradas).

Sintomatología de la presentación: fiebre, odinofagia, faringitis, catarro de vía aérea superior/tos, diarrea, manifestaciones cutáneas, mialgias, dolor abdominal, cefalea, vómitos u otros (presencia o ausencia). Estudios complementarios realizados: radiografía de tórax, ECG, eco-Doppler cardiaco.

Se evaluó si requirieron internación, si la misma fue en sala general de pediatría, unidad de terapia intensiva pediatría o neonatología, los días de internación, el tratamiento instaurado: antibioticoterapia, tratamiento de sostén, corticoterapia. Si presentaron alteraciones cardiológicas y la resolución de la misma alteración cardiológica.

Se entiende por contacto estrecho toda persona que:

• Haya proporcionado cuidados a un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas y que no hayan utilizado las medidas de protección personal adecuadas.
• Cualquier persona que haya permanecido a una distancia menor a 2 metros con un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas. durante al menos 15 minutos. (ej. convivientes, visitas, compañeros de trabajo).

  Contacto estrecho en barrios populares, pueblos originarios, instituciones cerradas o de internación prolongada a:

• Toda persona que comparta habitación, baño o cocina con casos confirmados de COVID-19.
• Toda persona que concurra a centros comunitarios (comedor, club, parroquia, paradores para personas en situación de calle, etc.) y haya mantenido estrecha proximidad con un caso confirmado, mientras el caso presentaba síntomas (menos de 2 metros, durante 15 minutos).

  Análisis estadístico. Con los datos recopilados de los registros de historias clínicas electrónicas y métodos complementarios se creó una tabla de datos, la que posteriormente se utilizó para los procesamientos estadísticos. Para las variables cuantitativas se calcularon los parámetros descriptivos como media y desviación estándar, y en el caso de las variables categóricas se calcularon las distribuciones absolutas y porcentuales.

  Resultados

  Durante el período estudiado se incluyeron 1110 pacientes con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 que cumplieron los criterios de inclusión, constituyendo el grupo elegido para el estudio. Del total de pacientes, 567 (51%) eran niños y 542 (49%) niñas; 82 (7.3%) presentaron al diagnóstico edad menor a un año, con una mediana (rango IQ) de 7 meses (4-9), y 1028 (92.6%) tenían entre 1-15 años, con una mediana (rango IQ) de 9 años (5-13) (Figura 1).

  Tal como se detalla en la Figura 2, del grupo de pacientes estudiados, 887 (80%) no presentaban factores de riesgo, y 223 (20%) pacientes sí los presentaban, siendo el más prevalente la enfermedad pulmonar en 110 (10%) pacientes, seguida por las enfermedades neurológicas en 32 pacientes (3%). De los pacientes estudiados, 488 (44%) presentaron contacto estrecho y 9 (0.8%) fueron hisopados por protocolo institucional. El síntoma más frecuente de presentación fue la fiebre en 861 (78%) pacientes, seguido por catarro de vía aérea superior en 460 (42%), tal como se describe en la (Figura 3).

  En 314 (28%) pacientes se realizó radiografía de tórax, de los cuales 7 (2%) presentaron diagnóstico de neumonía. Un paciente presentó diagnóstico de meningitis con PCR en LCR para SARS-CoV-2 positiva.

  Del total de los pacientes, 100 (9%) requirieron internación, con una mediana y rango IQ de días internación de 6 (5-8), de los cuales solo 2 (2%) pacientes requirieron aporte de oxígeno complementario. Un paciente con antecedente de enfermedad metabólica (déficit SUCLA 2) ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica y falleció.

  Del total de pacientes con infección por SARS-CoV-2, en 512 (46.1%) se realizó valoración cardiológica dentro de los seis meses posteriores a la infección; al total de ellos se le realizó ECG y ecocardiograma, encontrándose alteraciones en el ECG secundarias a la infección solo en 2 (0.4%).

  Una paciente de sexo femenino de 11 años de edad sin antecedentes patológicos de relevancia comenzó con episodios de taquicardia, en contexto de contacto estrecho, presentó ECG con ritmo sinusal, conducción AV 1 a 1 con PR prolongado 0.22 seg, FC 90 lpm, eje QRS +60, buena progresión R/S y sin trastornos de repolarización (Figura 4A). Presentó laboratorio con enzimas cardíacas; ecocardiograma y RMN cardíaca normales, y Holter FC 113 (máxima 150) con 3 BAV 2do tipo Wenckebach con 2 extrasístoles supraventriculares (Figura 4B). Recibió tratamiento con gammaglobulina 2 g/kg y ácido acetilsalicílico 200 mg, por persistencia en Holter de PR prolongado recibió tratamiento con metilprednisona 14 días totales logrando luego Holter y ECG dentro de parámetros normales. El otro paciente masculino de 4 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevancia que cursó infección por SARS-CoV-2, realizando control cardiológico a los 5 meses de la misma presentando ECG patológico con extrasístole supraventricular aislada (Figura 4C), se realizó Holter con extrasístoles ventriculares aisladas, monomorfas, 2% sin formas complejas, sin requerimiento de tratamiento.

  Discusión

  El primer caso pediátrico confirmado de infección por SARS-CoV-2 se informó en Shenzhen el 20 de enero de 20207. Desde entonces se han publicado diversos estudios con el fin de brindar información sobre la presentación, diagnóstico y tratamiento en pacientes pediátricos. Nuestro estudio se basó en el análisis de las características clínicas, epidemiológicas, tratamiento y complicaciones de pacientes menores de 16 años con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 en el período de marzo 2020 a marzo 2022 y su eventual afección cardiológica a raíz de la infección.

  Según Parri y cols.11, el inicio de la enfermedad corresponde a la edad de 3.3 años con un número (n) de 100 pacientes en comparación con el CDC con un n de 2572 pacientes que informó una edad de inicio de 11 años, con medianas de 2 y 6 años, respectivamente, la mayoría de los cuales (82%) tuvieron un contacto con casos infectados o eran casos intrafamiliares5,13. En nuestro trabajo tuvimos una mediana de edad de 9 años, y solo el 44% presentó contacto con casos infectados.

  Con respecto a la cantidad de pacientes menores de 1 año, según los autores mencionados previamente contaban con un 40% y un 15%, respectivamente, en comparación con nuestro trabajo donde se demostró un 7.3%. Finalmente analizando el ratio entre sexo masculino:femenino que fue de 1 no se demostró diferencia con lo descripto en la literatura, rondando los mismos entre 1.3:1.5. En resumen, los niños de cualquier edad pueden infectarse con SARS-CoV-2, con una frecuencia y gravedad reducidas en comparación con los adultos, según lo publicado hasta el momento.

  Según lo reportado por la Sociedad Argentina de Pediatría, la presentación más frecuente son cuadros leves con fiebre (50-60%) y tos seca (38%), pocos tienen síntomas respiratorios altos como rinorrea, congestión nasal, dolor de garganta10. Aproximadamente 15% de los pacientes tienen síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, vómitos y diarrea y casi nula la presentación neurológica1,10. Nuevamente, según Parri y cols., el síntoma más frecuente de presentación fue tos, con 44%, seguida por fiebre, con 28%; y según Lu y cols., con un n de 171, tos con 48.5% seguida de odinofagia con 46.5%. Nuestro estudio arrojó un 78% de pacientes con fiebre seguido de un 42% con catarro de vías aéreas superiores, solo un 6% de síntomas gastrointestinales y solo un paciente con clínica neurológica al momento del diagnóstico.

  Con respecto a los hallazgos en las imágenes de tórax en pacientes pediátricos, se describen resultados indeterminados con valor limitado en las evaluaciones de COVID-198. Lu y cols., evaluaron 171 pacientes donde registraron un 65% con clínica o imagen radiológica de neumonía al igual que Götzinger y cols., que analizaron 582 pacientes, encontrando un 47% con hallazgos similares11,14. En contraposición con nuestro estudio donde solo se realizó radiografía de tórax al 28% de los pacientes, de los cuales 7 (2%) presentaron diagnóstico de neumonía.

  Cabe destacar que los criterios de internación se fueron modificando a lo largo de la evolución de la pandemia, así como también la definición de caso sospechoso. A su vez, en agosto 2021 inicia la vacunación para niños de entre 12-17 años y en octubre 2021 de entre 3 y 12 años10.

  En cuanto a las alteraciones cardiológicas reportadas, según lo descrito se encuentra el shock cardiogénico, miocarditis, y a su vez la afectación de la arteria coronaria y factores como hipoxia, anomalías electrolíticas y los fármacos que prolongan el intervalo QT pueden predisponer a estos pacientes a diversas arritmias9. En nuestro caso se presentaron 2 pacientes sin patologías previas que presentaron alteración en el ECG.

  Como limitaciones podemos mencionar que no todos los pacientes realizaron valoración cardiológica posterior a la infección por SARS-CoV-2 y que el análisis se realizó en un Hospital de comunidad, pudiendo no ser extrapolables y comparables a otros registros nacionales.

  Los diferentes estudios exigen mayor investigación, incluido analizar los efectos cardiovasculares a largo plazo del COVID-19 en niños y adultos jóvenes.

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Estudio retrospectivo para describir las características clínicas de los pacientes pediátricos con infección por SARS-CoV-2 atendidos en el Hospital Británico de Buenos Aires y la eventual afección cardiológica asociada

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