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Caso Clínico

Neumonitis por hipersensibilidad familiar

Yael González, Fernando Di Tullio, Pablo Oyhamburu, Gabriela Robaina, Tamara Décima, Martín Bosio, Alejandro Salvado

Revista Fronteras en Medicina 2021;(02): 0133-0136 | Doi: 10.31954/RFEM/2021002/0133-0136


La neumonitis por hipersensibilidad es una afección pulmonar producida por una respuesta inflamatoria exagerada secundaria a la inhalación repetida de partículas que se encuentran en el ambiente, comprometiendo a alvéolos, bronquíolos terminales y al intersticio. El compromiso de más de un miembro de una familia es poco frecuente. Presentamos una serie de casos: tres integrantes de una misma familia que convivían en la misma vivienda comenzaron con síntomas respiratorios. En todos se evidenció compromiso del examen funcional respiratorio y la presencia de hallazgos sugestivos en la tomografía de tórax. Estos últimos y el interrogatorio, del que surgió el contacto con aves, fueron la clave del diagnóstico. Al alejarse de la fuente de exposición presentaron mejoría del cuadro.


Palabras clave: neumonitis por hipersensibilidad, neumonitis por hipersensibilidad familiar, enfermedad ambiental.

Hypersensitivity pneumonitis is a lung condition caused by an exaggerated inflammatory response secondary to repeated inhalation of particles found in the environment, compromising alveoli, terminal bronchioles, and the interstitium. The compromise of more than one member of a family is unusual. We present a series of cases, in which three members of a family, living in the same home, began with respiratory symptoms: in all of them there was evidence of compromised respiratory lung function tests and the presence of suggestive finding so chest tomography. These findings, and the data collected from the questioning were the key to the diagnosis of this disease. When moving away from the source of exposure, they all improved.


Keywords: hypersensitivity pneumonitis, familial hypersensitivity pneumonitis, environmental disease.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2021-02-28 | Aceptado 2021-03-26 | Publicado 2021-06-30


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Figura 1. Tomografía de tórax: áreas de menor atenuación que junto con otras áreas de parénqui...

Figura 2. Tomografía computada de tórax: nodulillos intralobulillares difusos bilaterales (flechas...

Figura 3. Tomografía de tórax: A y B múltiples nodulillos centrolobulillares difusos, bilaterales...

INTRODUCCIÓN

La neumonitis por hipersensibilidad (HP) es una afección pulmonar producida por una respuesta inflamatoria exagerada, secundaria a la inhalación repetida de partículas que se encuentran en el ambiente, comprometiendo a alvéolos, bronquiolos terminales y al intersticio1. Este cuadro puede presentarse en ambientes laborales, recreativos u hogareños, en los cuales una amplia variedad de antígenos está involucrados, principalmente orgánicos, siendo los más frecuentes los antígenos aviares2,3. Se ha descripto, en algunas series de casos, el compromiso de más de un miembro de una familia por esta entidad, principalmente en países asiáticos, y se la ha relacionado a diferentes antígenos4-6. Presentamos una serie de 3 miembros de una misma familia, convivientes, con HP.

Caso 1

Paciente femenina de 52 años, ama de casa, convivía con su pareja e hija, antecedentes de extabaquista de 7 paquetes/año, cese del hábito hace 15 años y síndrome depresivo tratado con sertralina. Consultó por disnea grado 2 de la escala modificada de Medical Research Council (mMRC)7 y tos seca de un año de evolución. En los últimos tres meses progresaron los síntomas y agregó registros febriles de 38°C. Previo a la consulta recibió tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico y mientras se encontraba en tratamiento, viajó por vacaciones presentando mejoría de los síntomas, pero a su regreso comenzaron nuevamente. En el examen físico presentaba taquicardia: 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 ciclos por minuto, temperatura axilar 36,5°C y saturación de oxígeno 97% al aire ambiente. Se auscultaron crepitantes en ambas bases pulmonares asociado a sibilancias espiratorias y chirrido inspiratorio, resto del examen físico sin hallazgos de relevancia. En la evaluación bioquímica se evidenciaron parámetros inflamatorios elevados: eritrosedimentación (VSG) 51 mm/h y proteína C reactiva 2.4 mg/dl, sin leucocitosis. En la tomografía computarizada (TC) de tórax se evidenciaron áreas de menor atenuación que, junto con otras áreas de parénquima normal, conforman un patrón en mosaico sugestivo de atrapamiento aéreo por compromiso de la pequeña vía aérea (Figura 1). Ante la posibilidad de etiología infecciosa se realizó hisopado de fauces para detección de antígenos virales con técnicas de amplificación molecular mediante PCR, la cual fue negativa al igual que las serologías para Mycoplasma pneumoniae y HIV. Antígeno urinario para Streptococcus pneumonia y Legionella pneumophila también fueron negativos y no se obtuvo aislamiento bacteriano en los hemocultivos. Se inició tratamiento antibiótico de forma empírica con piperacilina más tazobactam, claritromicina y oseltamivir presentando mejoría de los síntomas a las 48 horas del ingreso. Se realizó posteriormente examen funcional respiratorio que mostró un patrón no específico con disminución moderadamente grave de la capacidad vital forzada (CVF): 1,85 L que corresponde a un 51% del valor de referencia, con capacidad pulmonar total normal descartando restricción, se evidenció atrapamiento aéreo con volumen residual (RV) de 175% y capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) normal. Luego de una semana de internación y tratamiento antibiótico, evolucionó favorablemente, por lo que se decide su egreso hospitalario. A las 48 horas del alta, acudió a control presentando recurrencia de registros febriles y disnea. Se realizó fibrobroncoscopia (FBC) y lavado broncoalveolar (BAL), sin rescates microbiológicos y con un recuento diferencial de 10% de leucocitos. Por los hallazgos en la tomografía y la evolución clínica se sospechó neumonitis por hipersensibilidad. Del interrogatorio de posibles fuentes de exposición antigénica no se obtuvieron datos de relevancia. Se inició meprednisona 1 mg/kg/día y controles en forma periódica.

Caso 2

Masculino de 54 años, ingeniero, conviviente de la paciente del caso 1, con antecedentes de extabaquista 16 paquetes/año y fibrilación auricular que requirió ablación. Consultó, luego de un mes de la consulta de la paciente del caso 1, por registros febriles de 39°C, tos seca y disnea progresiva llegando a mMRC 3, asociado a astenia de dos semanas de evolución. Recibió previo a la consulta tratamiento antibiótico con levofloxacina por sospecha de neumonía sin mejoría de los síntomas y luego amoxicilina más ácido clavulánico, también sin cambios. A su ingreso la saturación de oxígeno estaba disminuida: 94% al aire ambiente y se auscultaron rales crepitantes en ambas bases pulmonares. En el laboratorio, se obtuvo una VSG de 55 mm/h, sin otros hallazgos de relevancia. Serología para HIV negativa, sin aislamiento microbiológicos en cultivos de sangre y antígenos urinarios y PCR virales de muestra de hisopado de fauces también negativas. Se realizó TC de tórax que evidenció nodulillos centrolobulillares difusos, bilaterales, densidad en vidrio esmerilado, asociados a un patrón en mosaico sugestivo de compromiso de la pequeña vía aérea (Figura 2). El examen funcional respiratorio sugirió una restricción moderada (FVC: 2,67 L, 60% del predicho), confirmada por disminución de la capacidad pulmonar total (TLC) medida por plestismografía, y caída moderada de la DLCO (52%). No se evidenció enfermedades del tejido conectivo tanto al examen físico como en la medición de autoanticuerpos. En la anamnesis, el paciente afirmó el contacto con palomas en su domicilio. Ante la sospecha de neumonitis por hipersensibilidad, se realizó FBC con BAL, cuyo recuento celular diferencial informó un 25% de linfocitos, sin aislamientos microbiológicos. Se sugirió alejarse de la fuente de alérgenos.

Caso 3

Paciente femenina de 18 años, hija de los pacientes de los casos 1 y 2, estudiante, sin antecedentes de relevancia ni medicación crónica. Refiere disnea de un mes de evolución que progresa a mMRC 3, asociada a registros febriles diarios de 38°C en la última semana. Fue evaluada por consultorios externos, en el momento en que su padre se encontraba internado. Se constató al examen físico una saturación de oxígeno de 96% al aire ambiente, sin otro hallazgo de relevancia. Se realizó TC de tórax que evidenció múltiples nodulillos centrolobulillares difusos, bilaterales con densidad en vidrio esmerilado (Figura 3). No se evidenciaron alteraciones en el laboratorio de sangre. Se realizó examen funcional respiratorio que sugirió una restricción moderadamente severa (FVC 1,90 L, 54% del predicho), confirmada por volúmenes pulmonares por TLC disminuida y atrapamiento aéreo por RV aumentado y DLCO levemente disminuida (72%). Por la alta sospecha de neumonitis por hipersensibilidad, asociada a los casos familiares recientes, se sugiere alejarse de la fuente de alérgenos.

La familia decidió mudarse de su domicilio. Los pacientes del caso 2 y 3 fueron seguidos de manera ambulatoria, presentaron resolución de los síntomas respiratorios y normalización de los funcionales respiratorios sin la necesidad de tratamiento farmacológico, mientras que la paciente de caso 1 presentó mejoría clínica, pero persistieron las alteraciones en el funcional respiratorio y en la TC de tórax. Se realizó descenso de esteroides sistémicos y comenzó tratamiento con azatioprina.

Discusión

El diagnóstico de HP depende de hallazgos clínicos radiológicos y patológicos. Se han establecido múltiples criterios diagnósticos basados en la clínica y en hallazgos de los estudios por imágenes, pero ninguno de ellos está validado y en muchas ocasiones es dificultoso encontrar al antígeno responsable, lo que hace al diagnóstico de esta entidad un desafío8,9. La TC tiene una sensibilidad del 95%1. En las formas agudas usualmente pueden encontrarse nodulillos centrolobulillares y/o áreas de densidad en vidrio esmerilado de distribución difusa y patrón en mosaico, indicativo de zonas de atrapamiento aéreo causado por bronquiolitis, evidenciados con estudio tomográfico en espiración, que en el contexto clínico adecuado es sugestivo de HP10. Las zonas de atrapamiento aéreo suelen ser parcheadas y de distribución lobar producidas por vasoconstricción hipóxica de las áreas pobremente ventiladas2. En las formas crónicas aparecen signos de fibrosis (reticulaciones, bronquiectasias por tracción y panalización) que predominan en lóbulos superiores y medio, de distribución peribroncovascular, siendo estos hallazgos característicos de esta entidad9,11.

El BAL es un método útil en el diagnóstico de HP, en donde se observa un aumento del recuento celular con una marcada linfocitosis, en general, con valores muy altos, más del 50%, tiene una alta especificidad para las formas agudas y permite hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades intersticiales2. Se acepta que un recuento mayor o igual al 30%, en el contexto clínico adecuado es indicativo neumonitis por hipersensibilidad12. Creemos que en el BAL de la paciente 1 tuvimos un recuento linfocitario bajo debido a la evolución más prolongada del cuadro ya que en las formas crónicas de esta entidad la linfocitosis puede disminuir1.

Para el desarrollo de esta entidad existen factores genéticos predisponentes como los polimorfismos en genes relacionados a antígenos leucocitarios humanos (HLA), factor de necrosis tumoral alfa y el largo de los telómeros y factores ambientales4. En la mayoría de las series de casos, la neumonitis por hipersensibilidad que ocurre en miembros de una misma familia, estos están relacionados genéticamente y expuestos a un factor ambiental claro como es en la neumonitis por hipersensibilidad del verano (SHP) que ocurre en Japón5. En estos reportes, se logró el aislamiento del antígeno involucrado, el hongo denominado Trichosporon asahii, se evidenció la presencia de anticuerpos contra este patógeno y se logró el estudio de HLA de cada integrante de la familia afectada, descubriendo que aquellos que no fueron comprometidos por esta entidad presentaban un HLA diferente del resto de los pacientes5. En otra serie de casos de formas familiares se ha informado al Aspergillus fumigatus como agente causal. Se describe una familia de yeseros (padre y cuatro hijos) en la que presentaron compromiso respiratorio entre 2 a 6 horas luego de manipular fibras vegetales contaminadas con A. fumigatus; el prick test y las precipitinas fueron positivas para el hongo en todos los pacientes13.

Lo llamativo de la serie de casos que presentamos, es que el compromiso por esta entidad se ha dado en pacientes no relacionados genéticamente (en el paciente 1 y 2), por lo que se podría inferir que, más allá del factor genético, existe un componente ambiental capaz de producir esta alteración respiratoria en miembros de una misma familia en un mismo período. Planteamos como posible causa una carga antigénica muy elevada o susceptibilidad genética en todos los miembros de la familia, aunque el paciente 1 y 2 no estén relacionados. Al igual que nuestro caso, se han reportado formas familiares de HP en pacientes no relacionados genéticamente con diversas fuentes de exposición. Se destaca el Hot tublung, en la que el antígeno corresponde al complejo Mycobateriun avium encontrado en el agua de los hidromasajes6,14. También se ha descripto el compromiso en seis miembros de una familia (padre, madre y cuatro hijos), quienes presentaron HP luego de que se remodeló el baño de su hogar; en este caso se aisló en restos de madera de la construcción al Bacillus subtillis. En los miembros de la familia se demostró que este era el agente causal con pruebas de broncoprovocación y pruebas cutáneas frente a extractos de la bacteria. Se postuló que los miembros de esta familia estuvieron expuestos a una carga elevada de antígenos15.

Para concluir, no existen criterios definidos para el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad, por lo que el conjunto de los hallazgos clínicos, tomográficos y principalmente el antecedente del contacto con un antígeno sospechoso orientan al diagnóstico. El BAL es una herramienta útil para descartar infecciones y en caso de obtener un recuento linfocitario muy elevado confirmar el diagnóstico, especialmente en las formas agudas; caso contrario, el recuento linfocitario debe encuadrarse en el contexto clínico. En cuanto a la expresión de la enfermedad en esta familia, y dada la relación íntima que existe entre el sistema inmunológico, se presume la posibilidad del rol de la predisposición genética y de una elevada carga antigénica en el desarrollo de la HP.

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Autores

Yael González
Centro de Medicina Respiratoria, Hospital Británico, Buenos Aires.
Fernando Di Tullio
Centro de Medicina Respiratoria, Hospital Británico, Buenos Aires.
Pablo Oyhamburu
Centro de Medicina Respiratoria, Hospital Británico, Buenos Aires.
Gabriela Robaina
Centro de Medicina Respiratoria, Hospital Británico, Buenos Aires.
Tamara Décima
Centro de Medicina Respiratoria, Hospital Británico, Buenos Aires.
Martín Bosio
Centro de Medicina Respiratoria, Hospital Británico, Buenos Aires.
Alejandro Salvado
Centro de Medicina Respiratoria, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina.

Autor correspondencia

Yael González
Centro de Medicina Respiratoria, Hospital Británico, Buenos Aires.

Correo electrónico: yaelgonazalez88@gmail.com

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2021 Num 02

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Auspicios

Revista Fronteras en Medicina
Número 02 | Volumen 16 | Año 2021

Titulo
Neumonitis por hipersensibilidad familiar

Autores
Yael González, Fernando Di Tullio, Pablo Oyhamburu, Gabriela Robaina, Tamara Décima, Martín Bosio, Alejandro Salvado

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2021-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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